Keamanan dari 80% vs 30-35% fraksi oksigen yang dihirup pasien selama

operasi : review sistemik dan meta analisis

Abstrak

Background : : pedoman berbasis bukti dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

telah merekomendasikan menghirup oksigen dengan fraksi tinggi (80%) (FiO2)
untuk mengurangi infeksi di tempat pembedahan pada pasien bedah dewasa
yang sedang di lakukan anestesi umum dengan intubasi trakea. Namun, ada
perdebatan atas keselamatan penggunaan FiO2 yang tinggi. Kami melakukan
tinjauan sistematis untuk mengidentifikasi risiko relatif dari efek samping klinis
yang relevan terkait dengan pemberian FiO2 yang tinggi.

Metode : Kami meninjau artikel relevan yang berpotensi dari rekomendasi

tinjauan WHO yang mendukung, termasuk yang terbaru (Juli 2018) dari
EMBASE dan PubMed untuk studi terkontrol acak dan non-acak melaporkan
efek samping pada pasien bedah yang menerima 80% Fio2 dibandingkan
dengan 30-35% Fio2. Kami menilai kualitas penelitian dan meta analisis dari
rasio resiko (RR) perbandingan antara 80% Fio2 dengan 30-35% Fio2 untuk
komplikasi utama, tingkat kematian, dan perawatan intensif (icu).

Hasil : Kami memasukkan 17 uji kualitas yang sedang – baik dan dua studi non-
acak dengan risiko kritis bias yang serius. Tidak ada bukti kerusakan pada
penggunaan Fio2 yang tinggi (80%) yang ditemukan pada faktor resiko utama
di meta analisis pada percobaan acak: atelektasis RR 0,91 (95% confidence
interval nya 0,59-1,42), kejadian pada kardiovaskuler RR 0,90 (95% CI 0,32-
2,54), perawatan intensif RR 0,93 (95% CI 0,7-1,12), kematian sebelum
percobaan RR 0,49 (95% CI 0,17-1,37). Satu penelitian yang non acak
melaporkan bahwa pemberian Fio2 yang tinggi berhubungan dengan efek
samping utama pada pernafasan RR 1,99 (95% CI 1,72-2,31).

Kesimpulan : tidak ada tanda akurat dari kerusakan pada pemberian Fio2 80%
pada pasien dewasa yang sedang mengalami pembedahan dengan anastesi
umum yang di tunjukkan dan masih sedikit bukti yang berkaitan dengan isu
keamanan untuk mencegah penggunaannya pada populasi ini.
Poin kunci Editor

Sementara pedoman dari WHO merekomendasikan Fio2 tinggi untuk

mengurangi infeksi di tempat pembedahan pada pasien bedah dewasa yang
menjalani anestesi umum, masih ada perdebatan atas keamanannya.

Pada review sistematis dan meta-analisis dari 17 RCT tidak ada bukti yang kuat
bahwa perioperatif Fio2 80% dikaitkan dengan risiko yang signifikan dari
bahaya dibandingkan dengan pemberian 30-35% oksigenasi.

Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa Fio2 tinggi tidak memiliki efek
merusak signifikan pada hasil akhir, seperti pengiriman ke ICU dan tingkat
kematian.

Studi masa depan harus fokus pada efek samping sebagai hasil utama dengan
pemantauan ketat dan pelaporan yang transparan.

Pada tahun 2016, WHO mengeluarkan serangkaian rekomendasi tentang

langkah-langkah praktis untuk mencegah infeksi di tempat pembedahan (SSI).
Sebagai bagian dari proses pengembangan pedoman WHO, tinjauan sistematis
dan meta-analisis dilakukan pada efek dari pemberian fraksi tinggi oksigen
(Fio2) pada infeksi di tempat pembedahan (SSI). penelitian melaporkan bahwa
80% Fio22 menunjukkan manfaat yang signifikan dalam mengurangi SSI bila
dibandingkan dengan standar Fio2 30%-35% pada pasien yang diintubasi tanpa
bukti adanya bahaya. Namun demikian, kekhawatiran tentang potensi efek
berbahaya Fio2 tinggi telah dihasilkan diskusi yang intens pada manfaat vs
bahaya dari keseimbangan FiO2 tinggi dalam mencegah SSI, dan meta-analisis
terbaru menemukan bahwa penggunaan oksigen bebas pada pasien sakit akut
berhubungan dengan peningkatan mortalitas.

Perbandingan antara manfaat dan risiko dari Fio2 tinggi terus

diperdebatkan dalam literatur ilmiah, dengan keprihatinan yang diangkat
tentang peningkatan risiko efek samping pada pernapasan dan kardiovaskular
serta angka mortalitas. Satu kritik spesifik adalah bahwa review sistematis
WHO dan pedoman telah gagal menganalisis dampak negatif dari Fio2 tinggi.
Keprihatinan ini tentang bahaya Fio2 tinggi telah dipatahkan oleh pengamatan
bahwa penelitian yang dikutip didasarkan pada bukti-bukti dari studi hewan
dan pengaturan klinis yang berbeda dari perawatan perioperatif. Namun
demikian, perdebatan ini menyoroti kebutuhan mendesak untuk evaluasi
menyeluruh dari penelitian yang meneliti efek samping terkait dengan Fio2
tinggi pada pasien yang menjalani operasi. Kami melakukan kajian sistematis
yang bertujuan secara khusus pada penggalian data efek samping dari
percobaan acak (termasuk yang dilaporkan dalam tinjauan penelitian) dan
penelitian nonrandomised terkait administrasi perioperatif dari 80% Fio2(I)
dibandingkan dengan 30-35% (C) pada pasien yang menjalani operasi (P)
dengan tujuan mengurangi resiko SSI (O).

Metode

- kriteria seleksi penelitian

kriteria inklusi untuk penelitian mengikuti pedoman asli dari WHO dengan
menggunakan intervensi dan pembanding yang sama sebagai review yang
bermanfaat, tetapi dengan parameter tambahan kriteria inklusi pada
penelitian non-acak. Kami memilih studi yang relevan yang memiliki: (i)
perbandingan antara kelompok, baik dari acak atau desain non-acak; (Ii) pasien
dari segala usia yang menjalani jenis prosedur bedah; dan (iii) pemberian
perioperatif Fio2 tinggi ( 80%) vs kontrol atau kelompok pembanding, di mana
pembandingnya adalah pemberian perioperatif standar Fio2 (30 -35%).

- strategi pencarian

Kami mengidentifikasi penelitian relevan yang berpotensi dari beberapa

sumber, dimulai dengan pencarian database baru yang tidak ada pembatasan
pada desain penelitian atau hasil. pencarian yang spesifik ini berfokus pada
artikel dengan efek samping yang dilaporkan sepenuhnya dalam (Tambahan
Tabel S1) dan pertama dilakukan pada 5 Juni 2017 berdasarkan teks bebas dan
istilah pengindeksan yang digunakan dalam PubMed dan EMBASE. Untuk
menyimpan semua artikel baru yang relevan, kami membuat pemberitahuan
otomatis dari PubMed (update terbaru, Juli 2018). Kami kemudian melanjutkan
untuk mengevaluasi semua percobaan termasuk yang menyertai menfaat
review. Mungkin Seperti studi desain non-acak atau percobaan yang tidak
melaporkan hasil akhir manfaat SSIS yang relevan, tapi bisa berkontribusi
menjadi data efek samping, kami juga memeriksa semua artikel teks yang
mengklasifikasikan sebagai 'desain yang salah ' atau 'hasil yang salah ' di
manfaat review . Akhirnya, kami memeriksa daftar referensi termasuk artikel
dan ulasan sistematis dan berkonsultasi dengan para ahli dari WHO dalam hal
bahwa mereka mungkin menyadari artikel lainnya yang berpotensi terkait efek
samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan Fio2 tinggi.

- Seleksi penelitian

Dua orang yang me-review (YKL dan KM) secara independen disaring judul dan
referensi abstrak diambil untuk penelitian yang relevan berdasarkan populasi,
intervensi, dan pembanding. Pada saat ini, kami tidak mengecualikan artikel
yang tidak adanya melaporkan efek samping pada abstrak, karena data ini
mungkin belum disebutkan, bahkan dalam artikel lengkapnya. Kami kemudian
mengambil teks lengkap dari artikel ini dan kedua reviewer diperiksa lebih
lanjut terhadap kriteria inklusi.

- Hasil

Kami meneliti efek dari Fio2 tinggi pada hasil yang merugikan: (i) angka
kematian; (Ii) kejadian iskemik vaskular yang mempengaruhi sirkulasi koroner
dan serebral; (Iii) efek samping pada pernapasan (misalnya kegagalan
pernafasan, sindrom gangguan pernapasan akut, jumlah hari pemakaian
ventilator, dan komplikasi paru-paru, misalnya, pneumonia atau atelektasis,
reintubasi atau intubasi berkepanjangan); dan berapa lama tinggal di rumah
sakit. Selain itu, kami menggunakan hipotesis umum / pendekatan scoping
untuk menilai efek samping baru atau tak terduga yang mungkin akan
dilaporkan.

- Ekstraksi data

Dua reviewer (AS dan AP, atau YKL dan KM) secara independen mengekstrak
data dari semua penelitian ke bentuk yang terformat. Untuk menghindari bias
nol yang bisa timbul dalam mengevaluasi efek samping pada pasien yang tidak
pernah menerima intervensi, nomor peserta diekstraksi berdasarkan populasi
penelitian yang telah menerima intervensi dan hasil yang telah diukur.

- Penilaian validitas penelitian

Risiko bias dari RCT termasuk efektivitas review dinilai oleh dua penulis (JS dan
SW), sedangkan dua pasang reviewer (AS dan AP, dan YKL dan KM) terlibat
dalam penilaian secara independen validitas penelitian efek samping dengan
menggunakan metode Cochrane kolaborasi untuk menilai risiko bias dalam
intervensi pada penelitian nonrandomised (ROBINS-I), dan komponen dari
spesifisitas alat McMaster Harms untuk efek samping dari percobaan. Kami
fokus pada apakah efek samping di spesifikasikan, derajat dari postoperative
monitoring, dan jumlah efek samping yang dilaporkan secara detail. Kami
bertujuan untuk menilai bias publikasi menggunakan plot corong jika ada lebih
dari 10 penelitian dalam meta-analisis dan tidak adanya heterogenitas statistik
yang signifikan. Untuk keseluruhan bukti, kami menggunakan Rekomendasi
Grading Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi (GRADE) metodologi.

- Analisis statistik (baca aslinya aja, bahasa penelitian soalnya)

Kami fokus pada analisis kami pada ukuran efek relatif antara intervensi dan
kontrol untuk meminimalkan dampak dari fakta monitoring, pengukuran, dan
kasus definisi dari peserta dan efek samping yang sering AD hoc atau post hoc
dalam penelitian, sehingga mengarah ke inkonsistensi dalam tingkat absolut.
Dengan asumsi bahwa pengacakan memadai dari dua kelompok penelitian
diukur dalam (baik atau buruk) dengan cara yang sama, efek relatif harus
menjadi ukuran yang lebih konsisten yang memungkinkan penyatuan dan
perbandingan antara uji coba. Hal ini karena setiap fi misclassi kasi adalah non-
diferensial dalam studi itu dan perbedaan relatif antara studi lengan
dipertahankan. Meta-analisis risiko AE dilakukan dengan menggunakan Ulasan
Manager v 5.3 (Nordic Cochrane Centre, Kopenhagen, Denmark) jika ada data
kuantitatif dari suf fi kuantitas efisien dan kesamaan. Tergantung pada
kebijakan efek dilaporkan dan tingkat heterogenitas statistik (dinilai
menggunakan saya 2 statistik), kami berencana untuk kolam rasio risiko (RR)
atau perbedaan berarti dengan fi xed model efek jika ada tidak adanya
heterogenitas dan efek acak model ketika heterogenitas substansial (50% atau
di atas) terdeteksi. 17,18 Jika data yang jarang atau secara klinis heterogen,
kami bertujuan untuk melaporkan sintesis narasi.
Hasil

Kami mengidentifikasi 32 artikel dengan teks yang lengkap, dan kemudian

dikeluarkan lima laporan ( Gambar. 1 ). Satu artikel adalah laporan simposium
yang berisi data atelektasis dari percobaan yang lain, dan empat percobaan
(satu telah ditarik) memiliki temuan berbeda dalam analisis statistik. Kami
tidak memasukkan penelitian yang terakhir untuk di klarifikasi lebih lanjut.
Sebanyak 27 studi dimasukkan dalam analisis final. Ini terdiri dari dua studi
non-acak dan 17 RCT terpisah dengan delapan post hoc atau analisis
subkelompok.

Beberapa percobaan telah dilaporkan tumpang tindih atau hasil ganda. Data
hasil peserta dalam RCT oleh Greif dan Sessler juga disebutkan dalam publikasi
lain (yaitu data pencitraan untuk komplikasi paru dari AKCA dan rekannya,
pada atelektasis dari Horn,d an mortalitas jangka panjang dari Podolyak dan
rekannya. Tingkat kematian dari percobaan Kurz dan rekannya dilaporkan
dalam artikel oleh Podolyak dan rekan. The Meyhoff dan rekan percobaan
Proxi selanjutnya dijelaskan dalam beberapa laporan berikutnya: Fonnes dan
rekan melaporkan hasil serebrovaskular; Meyhoff dan rekan pada kematian
jangka panjang; Meyhoff dan rekan pada kanker; Staehr dan rekan pada
subkelompok pasien dengan obesitas; dan Staehr pada subkelompok dengan
kanker ovarium di satu pusat. Fitur kunci dari RCT sepenuhnya dilaporkan
dalam artikel yang menyertainya terkait dengan tinjauan sistematis pada
efektivitas. Untuk menghindari duplikasi, Tabel 1 menunjukkan karakteristik
dasar dari penelitian non-acak dan Tambahan Tabel S2 melaporkan rincian
lengkap tentang hasil dan pemantauan efek samping di semua penelitian.

RCT

ukuran sampel berkisar 30-2050 pasien di berbagai lokasi internasional.

kelompok usia yang luas antara uji coba, tapi dibandingkan antara intervensi
dan kelompok pembanding. Dari 17 RCT asli, berbagai prosedur bedah
dipelajari. Termasuk bedah kolorektal ( n=5), usus buntu ( n=2), operasi caesar
(n=5), laparotomi (n=1), bedah ortopedi untuk patah tulang (n=1), dan operasi
campuran (n= 3). Kebanyakan percobaan dilakukan pada pasien yang
diintubasi; lima uji coba dilakukan pada peserta yang non-diintubasi atau
diberikan anestesi regional.

Penelitian Non-Random

Dua penelitian non-acak yang diidentifikasi. Yang pertama adalah penelitian

kohort retrospektif yang menganalisis 73 922 pasien yang diintubasi yang
sedang menjalani operasi non-kardiotoraks di rumah sakit pendidikan
universitas besar dan dua rumah sakit masyarakat di Amerika Serikat. Pasien
dibagi menjadi lima kelompok berdasarkan quintile median Fio2 antara waktu
intubasi dan ekstubasi. Karena ini adalah penelitian retrospektif non-acak,
tidak ada keterangan apakah pra operasi, perioperatif, dan intervensi pasca
operasi yang dipandu atau di standarisasi antara kelompok pasien. Studi kedua
adalah proyek peningkatan kualitas yang mengevaluasi hasil pada 5749 pasien
yang menjalani operasi usus besar di pusat tunggal Amerika Serikat di mana
ruang operasi berganti-ganti antara 30% dan 80% Fio2. Fraksi yang dipakai
diganti setiap 2 minggu secara non-acak; dokter (not-blind) mengetahui pada
penggunaan Fio2 yang diterima oleh pasien. Karena ini bukan prospektif RCT
dengan follow up pra-spesified, hasil klinis diperoleh dari daftar klinis dan
penagihan sistem pada rumah sakit.

Kualitas penelitian (risiko bias)

Validitas internal dari RCT dianggap moderat - baik secara keseluruhan; rincian
sepenuhnya dilaporkan dalam tinjauan efektivitas yang menyertainya. Secara
umum, tidak ada area utama yang berisiko tinggi bias secara konsisten,
meskipun satu percobaan itu berisiko pada pelaporan hasil, sementara yang
lain dipengaruhi oleh kurangnya blinding. Namun, kami mereview termasuk
beberapa subkelompok atau post hoc analisis uji coba, yang mungkin memiliki
kualitas yang lebih rendah dan berisiko lebih besar bias dari publikasi asli.
Definisi, pengukuran, dan pelaporan efek samping pada paru dan
kardiovaskular jelas ditentukan dalam dua uji coba; dua studi tersebut dinilai
sebagai keseluruhan yang memadai. Semua percobaan lainnya dinilai memiliki
wilayah yang tidak memadai dalam pengukuran dan pelaporan data mengenai
efek samping ( Meja 2 ).

Secara khusus, studi oleh Staehr-Rye dan rekannya dianggap beresiko bias
berdasarkan beberapa kriteria ROBINS-I ( tabel 3 ). Meskipun variabel besar
yang digunakan dalam model regresi, hal ini diterapkan pada semua hasil,
bukan disesuaikan dengan hasil yang spesifik sebagaimana diatur dalam
kriteria ROBINS-I.

Kami menganggap sangat tidak mungkin bahwa relevansi penyesuaian variabel

pengganggu untuk pneumonia akan sama dengan yang untuk edema paru, dan
bahkan lebih sedikit kemungkinan untuk wound dehiscence atau stroke
(semuanya akan dipengaruhi oleh faktor yang sangat berbeda). Pada dasarnya,
ada ketidakseimbangan antara Grup 1 dan Grup 5 dalam proporsi pasien dengan
status fisik ASA 3 dan di atas (mis. 25% di Grup 1 dibandingkan dengan 39% di
Grup 5). Tipe operasi juga berbeda dengan masing-masing 16% vs 40%
memiliki operasi umum di Grup 1 dan Grup 5.
Ini menimbulkan kemungkinan residu pengganggu lainnya yang menyebabkan
bias (misalnya kondisi komorbid seperti kanker atau kegagalan jantung
kongestif). Bidang utama lain yang menjadi perhatian adalah tidak adanya
blinding untuk penilai hasil, kurangnya spesifikasi bagaimana dan ketika efek
samping diberi kode, dan pengecualian lebih dari 35000 peserta studi
berpotensi memenuhi syarat, karena hilang informasi tentang kovariat tunggal
seperti tinggi, BMI, usia dan skor multi-morbiditas. Intervensi bersama (seperti
perawatan luka dan antibiotik) tidak diberikan secara merata antar kelompok
(mis. durasi rata-rata anestesi adalah 155 menit dalam kuintil yang menerima
FiO2 rendah dibandingkan dengan 89 menit di kuintil yang menerima FiO2
tinggi). Akhirnya, hasil protokol spesifik SSI tidak dilaporkan dalam penelitian
dan analisis tampaknya telah berubah menjadi hasil 'Luka dehiscence' sebagai
gantinya.
Wound dehiscence : (salah satu komplikasi bedah abdomen namun jarang
ditemui tapi bisa menyebabkan kematian,meningkatkan lama rawat,biaya,dan
resiko infeksi berat)

kami menilai studi intervensi bergantian oleh Kurz dan kolega menjadi risiko
bias yang serius (Tabel 3) menurut skala ROBIN-I. Kelemahan utama termasuk
kurangnya blinding dan penggunaan registri dan data penagihan, bukan
penetapan hasil yang dipimpin oleh peneliti. Kami mengidentifikasi
penyimpangan dari intervensi dalam kelompok FiO2 30% di mana fraksi yang
terinspirasi median adalah 39%, dengan kisaran inter-kuartil 35-52%, sehingga
menunjukkan bahwa 25% pasien menerima > 52% FiO2. Ini akan mengurangi
kemampuan dari percobaan untuk membedakan antara FiO2 tinggi dan rendah.
Akhirnya kami mencatat bahwa protokol memiliki hasil komposit SSI yang
ditentukan sebelumnya, tetapi hal ini telah diubah dalam penelitian ini menjadi
gabungan mortalitas dan infeksi akibat bedah.
Hasil studi individu

Kami mencantumkan jumlah peserta studi yang menerima intervensi yang

diberikan (per protokol) dan telah dianalisis data hasil (Tabel 4). Termasuk studi
yang dilaporkan pada mengikuti efek samping : atelectasis; pneumonia;
komplikasi pernapasan dan efek samping serius yang meliputi gagal napas,
pneumotoraks, batuk, dan kesulitan pernapasan; Masuk ICU; kejadian
kardiovaskular; kejadian tromboemboli; kematian (jangka pendek dan jangka
panjang); dan lama tinggal di rumah sakit. Secara keseluruhan, tidak ada bukti
kerusakan signifikan yang diamati secara statistik di manapun hasil yang
merugikan. Namun, data efek samping jarang dan dilaporkan secara tidak
konsisten (Tabel 4).

Hasil: atelektasis

Tiga studi melaporkan atelektasis dengan 219/1932 kejadian pada FiO2

tinggi dan 255/1966 kejadian pada FiO2 rendah (Gbr. 2) . Secara
keseluruhan, FiO2 tinggi tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko
atelektasis { RR 0,91 [kepercayaan interval 95% (CI) 0,59-1.42]}. Ada
heterogenitas yang cukup besar dalam analisis (I2 =85%)

Hasil: pneumonia

Tiga uji coba dilaporkan pada pneumonia dengan 57/1712 peristiwa pada FiO2
tinggi dan kejadian 75/1746 pada FiO2 rendah (Gbr. 2). Estimasi yang
dikumpulkan tidak menunjukkan hubungan yang signifikan antara FiO2 tinggi
dan pneumonia [RR gabungan keseluruhan 0,78 (95% CI 0,55-1.09)] . Ada
heterogenitas ringan (I2= 29%). Sebaliknya, penelitian observasional
melaporkan odds rasio yang disesuaikan (OR) sebesar 1,72 (95% CI 1,30-2,28)
untuk pneumonia pada kelompok FiO2 yang tinggi.

Hasil: gabungan pengukuran dari efek samping pernapasan

Dua studi melaporkan gabungan pengukuran efek samping pernapasan

Myles dan koleganya menggambarkan komplikasi pernapasan
(pneumonia, atelektasis, pneumotoraks, dan emboli paru-paru), dan
Meyhoff dan koleganya menyebutkan efek samping yang serius pada
pernapasan, tetapi tanpa definisi lebih lanjut. Namun demikian data
gabungan tidak dikumpulkan karena variasi dalam kasus definisi ketika
membangun gabungan. Kami tidak mengidentifikasi kerusakan
signifikan yang terkait dengan FiO2 tinggi di salah satu penelitiannya.
Sebaliknya, penelitian observasional melaporkan OR yang disesuaikan
sebesar 1,99 (95% CI 1,72- 2,31) untuk komplikasi utama pernapasan pada
kelompok FiO2 tinggi.

Hasil: Masuk ICU

Lima studi melaporkan masuk ICU dengan 190/2165 peristiwa pada FiO2 tinggi
dan 208/2189 kejadian pada FiO2 rendah (Gbr. 2) . FiO2 tinggi tidak dikaitkan
dengan peningkatan kemungkinan masuk ICU [RR 0,93 (95% CI
0.77-1.12)]. Heterogenitas rendah diamati dalam analisis (I2 =3%). Sebaliknya,
penelitian observasional oleh Staehr-Rye dan kolega melaporkan OR yang
disesuaikan sebesar 1,64 (95% CI 1.38-1.95) untuk masuk ICU dalam grup
FiO2 tinggi. Namun, kami mencatat bahwa raw atau crude OR (OR mentah)
untuk masuk ICU sebenarnya adalah 0,94 (95% CI 0,82e1.08). Khususnya,
statistik penyesuaian tampaknya telah dikonversi menjadi tidak signifikan
penurunan risiko terhadap hubungan yang signifikan secara statistik di
peningkatan risiko dengan FiO2 tinggi.

Hasil: AE kardiovaskular

Tiga studi melaporkan AE kardiovaskular, yang terdiri dari sindrom koroner

akut dan infark miokard dengan 25 /1705 kejadian di kelompok FiO2 tinggi dan
25/1744 kejadian pada FiO2 (Gbr. 2) . Secara keseluruhan, FiO2 tinggi tidak
terkait dengan efek samping pafa kardiovaskular [RR 0,90 (95% CI 0,32-2,54)].
Satu dari uji coba memiliki data mentah yang jarang dan ada yang signifikan
heterogenitas (I2=58%). Kami melakukan analisis sensitivitas termasuk infark
miokard daripada sindrom koroner akut sebagai ukuran hasil dari penelitian
Fonnes dan kolega, dan ini menghasilkan RR keseluruhan 0,94 (95% CI 0,28-
3.21). Demikian pula, tidak ada hubungan signifikan yang dilaporkan untuk
infark miokard dan stroke pada penelitian observasional. Namun, analisis kami
tentang raw atau crude OR menemukan bahwa FiO2 tinggi dikaitkan dengan
penurunan risiko stroke [OR 0,52 (95% CI 0,38-0.71)], tetapi model regresi
selanjutnya menghasilkan OR yang disesuaikan sebesar 0,90 (95% CI
0,59-1.37) untuk stoke pada kelompok FiO2 tinggi.
Hasil: kejadian tromboemboli

Dua penelitian melaporkan perkiraan yang disesuaikan pada peristiwa

tromboemboli, satu pada emboli paru dan satu pada setiap kejadian
tromboemboli (Gbr. 2) .Tidak ada hubungan yang signifikan antara FiO2 tinggi
dan peristiwa tromboemboli [RR 0,89 (95% CI 0,28-2.91)], tetapi ada
heterogenitas (I2=74%).

Hasil: kematian jangka pendek

Tujuh uji coba melaporkan kematian dalam jangka pendek pada tindak lanjut
sebagaimana ditentukan untuk periode uji coba asli dengan 34/2480 peristiwa
pada FiO2 tinggi dan 39/2489 peristiwa pada FiO2 rendah
(Gbr. 3) .FiO2 tinggi dikaitkan dengan penurunan risiko kematian, tetapi CI luas
dan termasuk kesatuan [RR 0,49 (95% CI 0,17-1,37)]. Ada beberapa bukti
heterogenitas (I2=50%). Studi observasional oleh Staehr-Rye dan rekan
melaporkan OR yang disesuaikan 2,09 (95% CI 0,81-5,43) untuk kematian
dalam 7 hari dalam kelompok FiO2 tinggi.

Hasil: dimasukkannya data kematian jangka panjang pada

kombinasi dengan kematian jangka pendek

Karena ada penelitian dengan data yang disesuaikan untuk jangka panjang post
hoc tindak lanjut, kami membangun plot forest untuk menunjukkan penyesuaian
data secara terpisah dari analisis berdasarkan data mentah (Gbr. 3).
Saat data jangka panjang (dengan tambahan tindak lanjut setelahnya periode
studi asli) dikumpulkan dengan dua studi itu melaporkan hanya tindak lanjut
jangka pendek, FiO2 tinggi tidak secara signifikan terkait dengan risiko
kematian jangka panjang [RR 0,96 (CI 95% 0,65- 1,42)], dengan bukti
heterogenitas (I2=55%) .20,24,26,35,36 Sebaliknya, penelitian observasional
oleh Staehr-Rye dkk melaporkan OR yang disesuaikan sebesar 1,97
(95% CI 1,30-2,99) untuk kematian dalam waktu 30 hari dalam kelompok FiO2
tinggi. Studi intervensi bergantian oleh Kurz dan rekan juga melaporkan RR
yang disesuaikan dari 1,97 (95% CI 0.71-5.47) untuk mortalitas 30 hari terkait
dengan FiO2 tinggi.

Hasil: lama tinggal di RS

Sepuluh studi melaporkan lama tinggal di rumah sakit (Tabel 4). Namun,
format data tidak konsisten dan kami tidak dapat mengidentifikasi tren
yang jelas dalam hasil untuk ditunjukkan perbedaan klinis yang penting
dalam lama tinggal antara FiO2 tinggi dan grup kontrol

Hasil lainnya

Kami mengidentifikasi sejumlah analisis post hoc dan subkelompok yang

berfokus pada pusat tunggal atau hasil tunggal yang tidak cocok untuk
dimasukkan dalam meta-analisis. Meyhoff dan rekan menggambarkan
hubungan yang mungkin (setelah rata-rata 3,9 tahun tindak lanjut) antara FiO2
tinggi dan bebas kanker yang lebih buruk bertahan hidup, tetapi penelitian ini
tidak dapat memastikan penyebab kelebihan mortalitas. Temuan ini
menyebabkan analisis post hoc lain dilakukan oleh Podolyak dan rekan, yang
menyimpulkan bahwa tidak seperti percobaan PROXI, dua percobaan oleh
Greif dan Sessler dan Kurz dan rekan tidak menunjukkan apa pun hubungan
antara FiO2 tinggi dan mortalitas, baik secara keseluruhan atau pada mereka
yang menderita kanker. Artikel lain melaporkan kekurangan dalam hubungan
antara obesitas dan komplikasi paru pada peserta percobaan PROXI.

Analisis subkelompok dan sensitivitas

Empat uji coba (satu sudah ditarik) sedang menunggu lebih lanjut penilaian dan
klarifikasi. Dari catatan, sensitivitas analisis berdasarkan data ini tidak
mengarah pada perubahan apa pun di arah efek atau signifikansi statistik untuk
efek samping. Ada terlalu sedikit penelitian yang dimasukkan dalam meta-
analisis tertentu melakukan analisis yang bermakna menurut subkelompok atau
teknik anestesi. Misalnya, semua uji coba di awal meta-analisis dilakukan pada
peserta yang diintubasi dan, oleh karena itu, kami tidak dapat mengevaluasi
efek samping secara terpisah pada mereka dengan anestesi regional. Kami juga
tidak bisa membangun beberapa subkelompok berdasarkan berbagai jenis
operasi, karena studi yang dimasukkan terutama terdiri dari laparotomi atau
campuran prosedur utama.

DISKUSI

Analisis kami dari 17 RCT tidak menemukan bukti yang kuat atau konsisten
bahwa pemberian perioperatif dari 80% Fio2 berkaitan dengan risiko
berbahaya yang signifikan dibandingkan dengan 30 e 35% oksigenasi. Bukti
yang tersedia menunjukkan bahwa Fio2 tinggi tidak menunjukkan efek
merusak secara signifikan pada hasil penelitian, seperti perawatan di ICU dan
tingkat kematian. Tidak ada tanda berbahaya yang diidentifikasi untuk semua
percobaan/penelitian lain yang berkaitan dengan efek samping, khususnya
pada paru dan kardiovaskular, meskipun temuan ini hanya didukung oleh
rendahnya kualitas bukti (GRADE, Tambahan Tabel S3 ). Hal ini berasal dari
sejumlah kecil kejadian dan kurangnya kekuatan statistik, yang berarti bahwa
analisis RCT tidak dapat sepenuhnya mengexclude peningkatan risikoefek
samping.

Meskipun studi non-acak memiliki ukuran sampel yang lebih besar, ada
potensial bias dari penanganan perancu, data yang hilang, dan tidak adanya
blinding pada penentuan hasil. Ini adalah perhatian khusus dalam penelitian
oleh Staehr-Rye dan rekan2nya, dengan ketidakstabilan dalam hasil yang
muncul setelah penyesuaian untuk perancu. Misalnya berhubungan dengan
manfaat yang signifikan dari penggunaan Fio2 tinggi dalam mengurangi risiko
stroke dianggap tidak signifikan setelah penyesuaian. Tanpa diduga,
kemungkinan ada manfaat dari pemberian Fio2 tinggi dalam mengurangi
perawatan di ICU dan wound dehiscence (salah satu komplikasi bedah
abdomen namun jarang ditemui tapi bisa menyebabkan
kematian,meningkatkan lama rawat,biaya,dan resiko infeksi berat) dalam
penelitian ini telah memiliki perubahan dalam arah dari efek setelah
penyesuaian (yang mengakibatkan bahaya signifikan secara statistik untuk
masuk ICU dengan penggunaan Fio2 tinggi).

Hal ini juga tidak jelas mengapa pasien tertentu diberikan konsentrasi oksigen
yang lebih tinggi daripada yang lain dalam penelitian non-acak. Mereka yang
menerima konsentrasi tertinggi dalam studi oleh Staehr-Rye dan rekan lebih
cenderung berada di kelas ASA yang tinggi,untuk mengalami bedah umum, dan
memiliki jangka waktu anestesi yang lebih pendek. Bias Protopathic adalah
satu kemungkinan dimana konsentrasi yang lebih tinggi dari oksigen diinisiasi
dalam mengelola pasien pada awal atau muncul (tetapi belum sepenuhnya
terdiagnosis) tanda-tanda dan gejala kardiorespirasi.
Demikian pula, perancu oleh indikasi terjadi jika pasien dengan riwayat
pneumonia atau gagal jantung / edema paru diterapi dengan konsentrasi
oksigen yang lebih tinggi. Model yang disesuaikan dalam studi non-acak tidak
membahas dua sumber bias potensial ini

Kami sengaja memilih fokus kriteria inklusi dan eksklusi untuk review
sistematis ini untuk mempertahankan langsung relevansi dan penerapan untuk
pedoman yang akan diterbitkan (yaitu kelompok pasien, intervensi, dan
pembanding harus sama dievaluasi untuk pengembangan rekomendasi dari
WHO). Jika tidak, itu tidak akan mungkin untuk mengatakan apakah
pencatatan efek samping sebagai akibat dari penyakit yang mendasari,
prosedur bedah itu sendiri, atau intervensi dan pembanding nya. Dalam
evaluasi farmasi, pasien biasanya menerima obat tunggal pada waktu yang
ditentukan dan hal ini relatif mudah untuk menyelidiki hubungan sebab akibat
untuk efek samping setelah pemberian. Hal ini jauh lebih sulit untuk intervensi
yang ditargetkan oleh review kami pada pasien pasca operasi di mana operasi
dan anestesi semua bisa berkontribusi untuk peristiwa ini.Hasil yang dipilih
telah diidentifikasi sebagai masalah yang masuk akal yang diangkat dalam
literatur yang diterbitkan sebelumnya tentang keamanan Fio2 yang tinggi. Dari
catatan, kekhawatiran muncul tentang bahaya akibat Fio2 tinggi berasal dari
penelitian pada hewan,laporan kasus, atau penelitian dalam kelompok pasien
lain. Contohnya, Hedenstierna dan rekannya merujuk pada studi hewan
dimana 70% oksigen menghasilkan produksi oksigen reaktif di paru2 pada
spesies tikus yang terisolasi dan cedera paru2 terdeteksi dalam 24jam pada
tikus hidup yang menghirup oksigen 100%. Fio2 yang tinggi bisa meningkatkan
vasokonstriksi perifer, dan mengurangi cardiac output dan perfusi koroner,
otak,ginjal dan sirkulasi perifer.Fio2 yang tinggi selama anestesi juga diduga
berpotensi berkaitan dengan komplikasi pada paru2, seperti atelektasis pada
manusia, tetapi tidak ada bukti yang di publish selain pada tikus hidup yang
bernafas dengan oksigen 100%. Penerapan dan relevansi data tersebut dengan
hiperoksia perioperatif pada manusia tidak jelas dan metaanalisis kami tidak
menunjukkan bukti konfirmasi yang konsisten dibelakang efek samping yang di
klaim pada kardiovaskuler atau sistem paru2.
KETERBATASAN