PENELITIAN YANG MEMBANDINGKAN ANTARA MANNHEIM

PERITONITIS INDEX DAN APACHE II DALAM MEMPREDIKSI HASIL

PADA PASIEN PERITONITIS KARENA PERFORASI ORGAN
BERONGGA

Pawanjeet Kumar, Kundan Singh, Amarnath Kumar

Latar belakang: Identifikasi dan penilaian awal pasien peritonitis sering

diperlukan dalam keadaan darurat bedah untuk memilih pasien berisiko
tinggi untuk manajemen intensif untuk hasil yang lebih baik. Ini adalah
studi perbandingan keefektifan antara Mannheim peritonitis index dan
APACHE II dalam memprediksi hasil pada pasien peritonitis karena
perforasi organ berongga.
Metode: Penelitian komparatif dan prospektif pada 50 pasien perforasi
organ berongga yang diterima dan dioperasi di kegawatdaruratan bedah,
Patna Medical College and Hospital dari tahun April 2014 hingga April
2016. Indeks Mannheim peritonitis dan skor APACHE II dari setiap kasus
dihitung dan prediksi hasilnya dibandingkan dengan hasil akhir.
Hasil: Dalam penelitian ini dengan skor MPI> 25, 22,8% pasien
meninggal. Skor MPI antara 25-15, 6,6% pasien meninggal dan dengan
skor ≤14 tidak ada pasien yang meninggal. Menurut sistem APACHE II
dengan skor APACHE II kurang dari 10,8,6% pasien meninggal. Antara
skor 11 -20, 36% kadaluwarsa dan dengan skor APACHE II di atas 20,
tidak ada pasien selamat.
Kesimpulan: Skor MPI mudah diterapkan dan mudah dihitung tetapi skor
APACHE II jelas menunjukkan lebih akurat dalam prediksi kematian.
Kata kunci: Skor APACHE II, perforasi organ berongga, skor MPI, angka
kematian, Peritonitis.
INTRODUKSI
Peritonitis karena perforasi organ berongga terus menjadi salah
satu darurat bedah yang paling umum. Itu adalah kondisi yang
mengancam kehidupan. Hasil peritonitis perforasi tergantung pada
interaksi banyak faktor dan keberhasilan peritonitis organ berongga
didapatkan dengan identifikasi awal pasien dan pendekatan pembedahan.
Sering kali sulit untuk memutuskan arah pengobatan, berdasarkan klinis,
biokimia dan evaluasi radiologis diperlukan untuk hasil yang lebih baik dan
prognosis, terutama dalam pengaturan perawatan darurat dan intensif.
Banyak sistem penilaian telah dirancang untuk menilai tingkat keparahan
peritonitis karena perforasi organ berongga seperti acute physiology and
chronic health evaluation (APACHE II) score, Mannheim peritonitis index
(MPI), POSSUM score, simplified acute physiology score (SAPS), sepsis
severity score (SSS), Ranson score, Imrite score. Mannheim peritonitis
indeks (MPI) dikembangkan oleh Wacha dan Linder. Skor APACHE II
dikembangkan oleh Knaus et al. Dulu dirancang untuk stratifikasi
prognosis pada kelompok pasien penyakit kritis, dan untuk menentukan
keberhasilan pengobatan. Surgical Infection Society (SIS) mengadopsi
skor APACHE II.

METODE
Penelitian prospektif ini dilakukan pada 50 pasien yang dirawat di
ruang gawat darurat bedah, Patna Medical College sebagai kasus
peritonitis sekunder karena perforasi organ berongga dari April 2014
hingga April 2016 selama satu periode
dua tahun. Semua pasien dari segala usia dan jenis kelamin dengan
peritonitis karena perforasi organ berongga dimasukkan dalam kelompok
studi. Semua pasien dengan peritonitis primer, peritonitis sekunder akibat
trauma abdomen dan peritonitis secara konservatif dikeluarkan dari
kelompok studi. Semuapasien menjadi sasaran eksplorasi
laparotomi darurat. Baik sistem penilaian APACHE II dan Manheim
peritonitis index diterapkan dan dihitung pada masing-masing kasus dan
prediksi mereka tentang risiko kematian dibandingkan dengan hasil akhir.
Mannheim’s peritonitis index
Sistem penilaian yang sederhana, Mannheim peritonitis indeks (MPI)
dikembangkan oleh Wacha dan Linder. Dulu dikembangkan berdasarkan
analisis data retrospektif dari 1253 pasien dengan peritonitis di mana 20
kemungkinan faktor risiko yang dipertimbangkan. Dari 20 faktor ini, hanya
8 yang terbukti relevan dan prognostik dimasukkan ke dalam skor MPI
(Tabel 1). Faktor-faktor ini diklasifikasikan sesuai dengan kekuatan
prediksi mereka. Total MPI skor dalam setiap kasus dihitung dengan
menambahkan poin dari masing-masing faktor berikut:

Skor APACHE II
Skor APACHE II (Tabel 2) dihitung sesuai metode skor Knaus. APACHE II
terdiri dari
12 variabel fisiologis akut, point usia dan point kesehatan kronis.
  Variabel fisiologis akut
Skor variabel fisiologis berkisar dari 0 hingga 4 pada setiap sisi dari
nilai normal menurut tinggi dan rendah rentang abnormal. Untuk
setiap variabel fisiologis, kebanyakan pengukuran abnormal
dimasukkan jika tes telah diulang lebih dari satu kali sebelum
operasi.
 Point usia
Rentang sebagai berikut - <44 = 0, 45-54 = 2, 55-64 = 3, 65-74 =
5,> 75 = 6.
 Point kesehatan kronis
Dengan riwayat insufisiensi organ yang parah atau imunosupresi
diberi poin sebagai berikut:
Non-operatif atau post operasi darurat -5 poin.
Post operasi elektif -2 poin.
Hasil dari setiap pasien dicatat dan skor awal dari kedua sistem penilaian
dibandingkan untuk prediksi hasil yang lebih baik.

HASIL
Dari 50 pasien ada 36 (72%) laki-laki dan 14 (28%) perempuan. Rasio
pria: wanita 2,5: 1. Usia rata-rata adalah 41,84 tahun. Sebagian besar
pasien adalah kelompok umur antara 51 hingga 60 tahun (28%). Gejala
yang paling umum adalah nyeri perut, di semua 50 pasien (100%). Tanda-
tanda yang muncul pada pemeriksaan perut adalah nyeri abdomen
umum/lokal dengan kekakuan dalam semua 50 kasus (100%).
 Penyebab peritonitis karena perforasi yang paling umum
ditemukan dalam penelitian ini yaitu perforasi ulkus peptikum 36% (18
kasus) dari total kasus, diikuti oleh 20% (10 kasus) tipus perforasi ileum,
16% (8 kasus) perforasi appendix, 10% (5 kasus) perforasi intestinal
tuberkulosis, 4% kasus (keduanya berjenis kelamin laki-laki) perforasi
ulkus gaster maligna, 4% kasus (2 kasus) strangulasi hernia dengan
perforasi intestinal gangren, satu kasus (2%) perforasi divertikulum
Meckel. Perforasi Crohns Ileal dan perforasi sekum juga ditemukan pada
satu (2%) dari masing-masing case Gambar 1.
Komplikasi pasca operasi paling umum (Gambar 2) di penelitian
ini adalah infeksi luka 16%, 12% pasien septikemia di mana hanya 1 yang
pulih dan 5 pasien meninggal. Kebocoran abdomen pada 10% dari pasien
di mana 3 pulih dan 2 meninggal. Setiap kasus kebocoran Anastomosis
(2%) dan fecal fistula (2%) telah meninggal. Total pasien meninggal dalam
kelompok studi ini adalah 9 (18%). Sebagian besar pasien, 27 kasus
(54%) tinggal di rumah sakit antara 11-20 hari di antaranya 24 pulih dan 3
meninggal diikuti oleh 18 kasus (36%) antara 1-10 hari di antaranya 13
pulih dan 5 meninggal, 5 kasus antara 20-30 hari di antaranya 4 pulih dan
1 meninggal. Komplikasi menambah durasi rawat inap di rumah sakit.
(Gambar 3). Semua pasien diniliai dengan menggunakan sistem penilaian
MPI dan APACHE II.

Hasil MPI
Dalam penelitian ini dengan skor MPI> 25, 22,86% pasien meninggal.
Skor MPI antara 25-15, 6,7% pasien meninggal dan dengan skor ≤14 tidak
ada pasien yang meninggal (Tabel 3).

Hasil APACHE II
Menurut sistem APACHE II dengan skor APACHE II kurang dari 10, 8,6%
pasien meninggal. Tingkat kematian di antara skor 11 -20 kelompok
adalah 36%. Dengan skor APACHE II di atas 20, tidak ada pasien yang
selamat (Tabel 4). Dalam penelitian ini skor rata-rata MPI di antara yang
selamat adalah 27,3, di antara yang tidak selamat adalah 33 dan
keseluruhan rata-rata skor MPI adalah 31. Rata-rata APACHE II di antara
yang selamat adalah 8,659, di antara yang tidak selamat adalah 14.667
dan di atas semua rata-rata adalah 10 (Tabel 5). Dalam penelitian ini tidak
ada perbedaan yang signifikan antara MPI dan APACHE II dalam
memprediksi kematian (Tabel 5). Tingkat akurasi APACHE II (83,3%) lebih
tinggi dari MPI (69%) dalam memprediksi kematian (Tabel 5). Sensitivitas,
spesifisitas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif MPI dalam
penelitian ini adalah 100%, 91%, 69%, 100% masing-masing. Tingkat
akurasi MPI adalah 69% (Tabel 6). Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi
positif dan nilai prediktif negatif dari APACHE II di studi ini adalah masing-
masing 85%, 100%, 100%, 96%. Tingkat akurasi APACHE II adalah
83,3% (Tabel 7).

DISKUSI
Peritonitis karena perforasi organ berongga masih sangat umum dalam
keadaan darurat bedah di seluruh dunia, dengan lebih banyak frekuensi di
negara tropis seperti India. Di rumah sakit, angka kematian pada pasien
dengan peritonitis karena perforasi berkisar antara 19% hingga 60%. Hasil
tersebut tergantung pada beberapa faktor yang berkaitan dengan usia,
jenis kelamin, penyakit, komorbiditas, waktu presentasi gejala, intervensi
terapeutik dan komplikasi pasca operasi. Penilaian pra-operasi oleh
berbagai sistem penilaian memberikan perkiraan risiko kematian tetapi
tidak ada yang cukup spesifik dan mudah digunakan pada semua
keadaan darurat pasien karena mereka memerlukan sejumlah besar
variabel untuk dikumpulkan, dan beberapa variabel seperti diagnosis
keganasan tidak memungkinkan pada penanganan darurat. Sistem
penilaian yang dihasilkan dan divalidasi pada populasi tertentu mungkin
jauh berbeda dari pasien yang mendapat skoring di rumah sakit yang
berbeda. Sistem penilaian juga membantu dalam kategorisasi risiko,
evaluasi modalitas diagnostik baru dan kemajuan terapi serta
perbandingan hasil pengobatan dari berbagai klinik.
Dalam penelitian ini 27 pasien (54%) memiliki skor MPI lebih dari 25 dan
14 pasien (28%) memiliki skor MPI antara 16-25. Angka kematian
maksimum berada di kelompok skor lebih dari 25 sebagai 8 pasien
(22,86%). Dalam hal serupa studi oleh Ahmed A et al dalam penelitian
mereka telah mengklasifikasikan skor MPI menjadi ≤15, 16-25,> 25. Tidak
ada kematian di kelompok skor MPI kurang dari 15, sedangkan 28%
kematian dalam kelompok skor lebih dari 25. 75% pasien yang selamat
dalam penelitian ini berada di kelompok skor 16 hingga 25. Dalam
penelitian Ntirenganya et al mereka telah mengklasifikasikan skor MPI ke
dalam <21, 21-29,> 29.9 Mereka memiliki angka kematian 15% pada
kelompok skor lebih dari 29. 65% dari pasien yang bertahan hidup pada
studi mereka memiliki skor MPI kurang dari 29. Skor MPI lebih dari 29
memiliki angka kematian tertinggi, hingga lebih dari 80% dalam beberapa
penelitian. Hasil Meta-analisis dari 7 pusat yang melibatkan 2003 pasien,
Billing et al melaporkan tingkat kematian kelompok rata-rata 2,3% untuk
MPI <21 poin, 22,5% pada MPI 21-29 poin dan 59% dengan MPI dari> 29
poin. Dalam penelitian ini skor rata-rata MPI di antara yang selamat
adalah 27,3, di antara yang tidak selamat adalah 33 dan rata-rata
keseluruhan Skor MPI adalah 31 (Tabel 5). Pada penelitian Ntirenganya
dkk rata-rata MPI adalah 26,78 ± 6,32 poin yaitu 10 poin sebagai skor
terendah dan 39 poin sebagai skor tertinggi. Sailer et al menganalisis 258
pasien dengan eksklusif diagnosis peritonitis general dan dilaporkan
sejauh ini rerata tertinggi 27,1 poin. Dalam penelitian ini 64% (32 pasien)
dari pasien dengan Skor APACHE II kurang dari 10 selamat sementara
8,6% pasien (3 pasien) meninggal. Tingkat kematian di antara kelompok
skor 11-20 adalah 36% (5 pasien). Pada pasien dengan skor di atas 20,
tidak ada pasien yang selamat yaitu 100% kematian. Dalam penelitian
yang dilakukan oleh ajaz ahmed et al ada 91,7% kematian pada kelompok
skor APACHE II lebih dari 20, 35,3% pada kelompok skor 11-20 dan 0% di
bawah skor 10,8. Dalam penelitian ini rata-rata APACHE II di antara yang
selamat adalah 8.659, di antara yang tidak selamat adalah 14.667 dan di
atas semuanya rata-rata adalah 10 (Tabel 5). Dibandingkan, dalam
penelitian yang dilakukan oleh Bohnen et al, Adesunkanmi et al, Agarwal
S et al, rata rata skor APACHE II di antara yang selamat adalah 8
(kelompok risiko rendah) dan di antara yang tidak selamat adalah 22,4
(kelompok berisiko tinggi). Demikian kesimpulan dari fakta tersebut adalah
tingkat kematian berhubungan langsung dengan skor yang tinggi.
Pada keadaan sebenarnya skor MPI memprediksi angka
kematian yang lebih tinggi (26%) baik pada yang selamat maupun yang
tidak selamat dibandingkan skor APACHE II (15%). Demmel et al
membandingkan MPI dan APACHE II skor. Validasi statistik menunjukkan
sensitivitas 93% dan spesifisitas 16% untuk MPI.
Keakuratan prediksi 84-90% untuk APACHE telah dilaporkan dalam studi
sebelumnya. Dino dkk telah melaporkan sensitivitas, spesifisitas, positif
nilai prediksi dan nilai prediksi negatif APACHE masing-masing 82,5%,
54,7%, 82,8%, 66%. Di penelitian ini APACHE II lebih spesifik daripada
MPI dalam prediksi kematian. Tingkat akurasi APACHE II lebih tinggi dari
MPI dalam memprediksi tingkat kematian. MPI memprediksi tingkat
kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan APACHE II. Banyak
penulis Malik AA dkk telah melaporkan bahwa Skor APACHE II memiliki
kekuatan prognostik yang lebih baik untuk prediksi hasil daripada skor MPI
karena termasuk variabel fisiologis, banyak penulis Fuger RM et al, Pacelli
et al memiliki bobot lebih pada skor MPI dari skor lainnya karena
penerapannya yang mudah dan beberapa penulis Demmel et al, Atsushi
Horiuchi et al, melaporkan tidak ada perbedaan signifikan dalam nilai
prognostik antara MPI dan sistem penilaian APACHE II. Dalam penelitian
ini tidak ada perbedaan yang signifikan (nilai P = 0,2808) telah ditemukan
dalam memprediksi kematian antara MPI dan APACHE II. Meski tingkat
akurasin APACHE II (83,3%) lebih tinggi dari MPI (69%) dalam
memprediksi kematian.

KESIMPULAN
Indeks peritonitis Mannheim adalah alat yang sederhana, mudah dalam
penghitungan, mempertimbangkan etiologi peritonitis dan kontaminasi
peritoneum. Selanjutnya, APACHE II skor lebih luas dan membutuhkan
dukungan lab, tidak dapat dilakukan di daerah terpencil di mana
pengaturan laboratorium tidak tersedia. Indeks peritonitis Mannheim tidak
mempertimbangkan gangguan fisiologis yang mendasari pasien, yang
penting dalam kategorisasi pasien yang membutuhkan perawatan suportif
yang intensif. Selanjutnya, Indeks peritonitis Mannheim membutuhkan
temuan operasi untuk menyelesaikan skor, jadi dalam arti yang
sebenarnya tidak dapat digunakan sebagai
sistem penilaian pra operasi. Namun, dalam penelitian ini kami belum
menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik antara APACHE II
dan MPI dalam memprediksi kematian.