BAB I

ISI JURNAL

1.1 Judul Jurnal

“Modified Chest X-Ray Scoring System in Evaluating Severity of COVID-19
Patient in Dr. Soetomo General Hospital Surabaya, Indonesia”

1.2 Abstrak
Penanganan pasien COVID-19 membutuhkan efisiensi dan akurasi dalam
metode deteksi, identifikasi, pemantauan, dan pengobatan yang dapat dilakukan di
setiap rumah sakit. Selain presentasi klinis dan penanda laboratorium, pencitraan
rontgen dada juga dapat mendeteksi pneumonia yang disebabkan oleh COVID-19.
Ini juga merupakan modalitas yang cepat, sederhana, murah, dan aman digunakan
untuk manajemen pasien COVID-19. Sistem skoring pencitraan rontgen dada
COVID-19 yang sudah mapan meliputi Radiographic Assessment of Lung Edema
(RALE) dan klasifikasi Brixia. Sistem skoring yang dimodifikasi telah diadopsi
dari sistem skoring BRIXIA dan RALE dan telah dibuat untuk menyesuaikan
kebutuhan sistem skoring di Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo, Indonesia.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai sistem skoring melalui pencitraan
rontgen dada dalam mengevaluasi tingkat keparahan COVID-19.
Data dikumpulkan dari Mei hingga Juni 2020 yang menjalani evaluasi
rontgen dada. Setiap gambar kemudian diberi skor menggunakan tiga jenis
klasifikasi: skor modifikasi, skor RALE, dan skor Brixia. Skor tersebut kemudian
dianalisis dan dibandingkan dengan kondisi klinis dan penanda laboratorium
untuk menentukan nilainya dalam mengevaluasi tingkat keparahan infeksi
COVID-19 pada pasien.
Sebanyak 115 pasien adalah laki-laki (51,1%) dan 110 adalah perempuan
(48,9%). Ketiga sistem penilaian secara signifikan berkorelasi dengan keparahan
klinis penyakit, dengan kekuatan korelasi dalam urutan dari yang terkuat hingga
yang terlemah seperti skor Brixia (p<0,01, koefisien korelasi 0,232), skor RALE
(p<0,01, koefisien korelasi 0,209 ), dan skor RSUD Dr. Soetomo (p<0,01,
koefisien korelasi 0,194). Ketiga sistem penilaian berkorelasi secara signifikan
satu sama lain. Skor RSUP Dr. Soetomo lebih banyak berkorelasi terhadap skor

1
Brixia (p<0.01, koefisien korelasi 0.865) dibandingkan skor RALE (p<0.01,
koefisien korelasi 0.855). Skor Brixia ke RALE berkorelasi dengan koefisien
0,857 (p<0,01).

Sistem penilaian yang dimodifikasi dapat membantu menentukan tingkat

keparahan perkembangan penyakit pada pasien COVID-19 terutama di daerah
dengan kekurangan fasilitas dan spesialis.
Keywords: Brixia score, chest radiographs, COVID-19, modified score,
RALE score
1.3 Pendahuluan
COVID-19 muncul di Wuhan, Cina pada akhir 19 Desember dengan
demam, batuk, dan mialgia sebagai gejala yang paling umum. Penyakit ini
bermanifestasi dalam berbagai derajat dari ringan sampai berat dan dapat
berkembang menjadi acute respiratory distress syndrome (ARDS). Dalam kasus
saat ini, tingkat kematian COVID-19 bervariasi antar negara, meskipun jumlah
pasti kematian masih belum diketahui, karena jumlah kasus tanpa gejala. Hanya
dalam beberapa bulan, patogen telah menyebar ke seluruh dunia dan
menyumbang 3-5% kematian. Hingga akhir Maret 2020, Case Fatality Rate
(CFR) COVID-19 di Indonesia adalah 8,9%. Ini lebih tinggi dari rata-rata CFR di
seluruh dunia. Pemeriksaan radiologi dilaporkan memainkan peran penting dalam
diagnosis COVID-19. Tinjauan sistematis dari serangkaian kasus dengan total
919 pasien di China dan Korea menunjukkan bahwa chest X-ray (CXR) mungkin
tidak dapat diandalkan untuk mendiagnosis COVID-19 pada tahap awal. Hanya
pada tahap menengah dan parah ketika fitur paru-paru COVID-19 terlihat pada
CXR. British Society of Thoracic Imaging (BSTI) menyarankan radiografi dada
untuk semua pasien yang sakit parah (saturasi oksigen <94%, National early
warning score (NEWS) >3) dan jika “diperlukan secara klinis”. Di sisi lain, chest
computed tomography (CT) dapat memberikan identifikasi penyakit paru berat
yang lebih akurat pada COVID-19 dengan sensitivitas 83,3% dan spesifisitas
94%. Meskipun chest-CT lebih sensitif dan spesifik daripada CXR, menafsirkan
CXR selalu menjadi praktik rutin bagi dokter untuk menyingkirkan penyebab
penyakit pernapasan lainnya.

2
 Kurangnya CT-scan dan ahli radiologi, terutama di negara berkembang
seperti Indonesia, menjadikan CXR sebagai pengganti yang tepat untuk
mendiagnosis dan menentukan tingkat keparahan dan perkembangan kelainan
paru pada pasien COVID-19.
Sistem penilaian CXR saat ini adalah sistem penilaian Brixia dan
Radiographic Assessment of Lung Edema (RALE). Sistem penilaian Brixia telah
banyak digunakan sebagai alat untuk memantau keparahan dan perkembangan
pneumonia COVID-19 di Rumah Sakit Tongji, Wuhan dan Azienda Socio
Sanitaria Territoriale, Spedali Civili of Brescia, Italia. Sistem penilaian RALE,
disajikan oleh Wong et al, telah digunakan di Rumah Sakit Queen Mary, Hong
Kong; Rumah Sakit Pamela Youde Nethersole Eastern, Hong Kong; Universitas
Hong Kong; Rumah Sakit Shenzhen, Shenzhen; dan Rumah Sakit Universitas
Careggi. Salah satu perbedaan penting antara kedua penilaian tersebut adalah
RALE dapat dilakukan oleh dokter umum karena kesederhanaannya, sedangkan
Brixia dirancang untuk digunakan oleh ahli radiologi terlatih. Sistem penilaian
RALE hanya membagi paru-paru menjadi dua wilayah, sehingga tidak spesifik
untuk lesi yang lebih kecil.

Melihat kondisi saat ini mengenai kurangnya distribusi radiografer dan

ahli radiologi terlatih di Indonesia, kami mengusulkan sistem penilaian CXR
untuk mengevaluasi tingkat keparahan pasien COVID-19 di Rumah Sakit Umum
Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia. Skor yang dimodifikasi sistem telah diadopsi
dari sistem penilaian Brixia dan RALE, dan telah dibuat untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan sumber daya Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya,
Indonesia. Sistem skoring ini diharapkan dapat diterapkan pada kasus pneumonia
ringan dan memberikan analisis yang lebih cepat dan akurat. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui nilai sistem skoring melalui pencitraan CXR dalam
mengevaluasi tingkat keparahan COVID-19.

1.4 Bahan dan Metode

Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif terhadap pasien RT-PCR

terkonfirmasi COVID-19 di RSUD Dr. Soetomo. Studi ini dilakukan sesuai

3
dengan Deklarasi Helsinki. Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian
Medis Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya. Semua peserta yang
disertakan telah memberikan persetujuan tertulis untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini selama masuk. Dalam kasus penurunan kesadaran dan penyakit
parah, informed consent tertulis diwakili oleh keluarga terdekat.
Kami memasukkan 225 pasien yang datang ke bangsal darurat dan klinik
rawat jalan dari Mei – Juni 2020. Pasien dengan gejala dan yang memiliki RT-
PCR terkonfirmasi COVID-19 dan kelainan CXR positif dimasukkan. Dalam
penelitian ini, kami menganalisis CXR awal saat pasien pertama kali dirawat.
CXR dianalisis oleh 2 ahli radiologi dengan pengalaman lebih dari 10 tahun.
Radiografi dada diperoleh mengikuti protokol biasa dan dilakukan dengan
proyeksi posteroanterior atau anteroposterior. Radiografi kemudian ditafsirkan
sebagai normal atau abnormal. Abnormalitas dijelaskan oleh distribusi
(predominan zona atas, predominan zona tengah, atau predominan zona bawah),
samping (paru kanan atau kiri), dan dominasi perifer atau perihilar. Fitur lain,
seperti efusi pleura dan nodul, juga akan disebutkan.
Tingkat keparahan berdasarkan pencitraan dihitung menggunakan Brixia,
RALE, dan sistem skoring RSUP Dr. Soetomo (Modified Chest X-ray Scoring
System).
Sistem penilaian Brixia membagi paru-paru menjadi enam wilayah. Ada 2
garis yang membagi paru-paru menjadi enam wilayah; garis pertama ditarik
setinggi dinding inferior arkus aorta dan garis kedua setinggi vena pulmonal
inferior kanan. Ahli radiologi menilai setiap daerah dari 0 sampai 3 berdasarkan
tingkat keparahan lesi. Skor 0 untuk tidak ada kelainan paru, 1 untuk infiltrat
interstitial, 2 untuk infiltrat interstitial dan alveolar (dominan interstitial), dan 3
untuk infiltrat interstitial dan alveolar (alveolar dominan). Skor berkisar dari 0
hingga 18. Temuan lain, seperti efusi pleura dan pembesaran pembuluh paru,
tidak dimasukkan dalam sistem penilaian Brixia.
Sistem penilaian RALE membagi paru menjadi 2 regio, paru kiri dan
kanan. Setiap paru masing-masing diberi skor dari 0 hingga 4; skor 0 untuk tidak
terlibat, 1 untuk keterlibatan kurang dari 25%, 2 untuk keterlibatan 25%-50%, 3
untuk keterlibatan 50-75%, dan skor 4 untuk keterlibatan lebih dari 75%. Skor
maksimum untuk penilaian RALE adalah 8.

4
 Sistem Penilaian Rontgen Dada Modifikasi menghitung skor atau tingkat
keparahan dari proyeksi posteroanterior dan anterior CXR dengan membagi paru-
paru menjadi 6 regio. Dua garis membagi paru-paru secara horizontal, sehingga
setiap paru-paru memiliki 3 daerah, seperti yang ditunjukkan pada ( Gambar 1).
Setiap daerah dinilai 0 sampai 2 berdasarkan lesi; skor 0 jika tidak ada
keterlibatan, 1 jika infiltrat atau konsolidasi kurang dari 50%, dan 2 jika infiltrat
atau konsolidasi lebih dari 50%. Skor maksimum untuk sistem penilaian Rontgen
Dada Modifikasi adalah 12. Skor akhir kemudian diklasifikasikan lebih lanjut
menjadi ringan (skor 1–4), sedang (skor 5–8) dan berat (skor 9–12). Contoh
penerapan sistem penilaian ini ditunjukkan pada (Gambar 2).
Data dianalisis dengan perangkat lunak IBM SPSS versi 25.Uji
Kolmogorov–Smirnov digunakan untuk menilai normalitas distribusi setiap
sistem penilaian. Uji korelasi Spearman digunakan untuk mengkorelasikan sistem
penilaian Modified Chest X-Ray dengan RALE dan Brixia.

Gambar 1Pembagian lapang paru menggunakan Modified Chest X-ray Scoring System pada proyeksi chest
posteroanterior (PA), Bidang paru dibagi menjadi enam zona zona bawah (1 atau 2) berada di bawah dinding
inferior vena pulmonalis kanan bawah (pangkal paru), zona tengah (3 atau 4) berada di bawah dinding inferior
arkus aorta dan di atas dinding inferior vena pulmonalis kanan bawah (yaitu, struktur hilus), dan zona atas (5
atau 6) berada di atas dinding inferior aorta lengkungan.

sistem penilaian. Nilai P <0,01 dianggap signifikan secara statistik.

5
 BAB II
KRITISIJURNAL

6
2.1 Critical Appraisal
PICO
NO Penilaian Keterangan
225 pasien yang datang ke bangsal darurat dan
P klinik rawat jalan dari Mei – Juni 2020. Pasien
1. (Population/Patient dengan gejala dan yang memiliki RT-PCR
/Clinical Problem) terkonfirmasi COVID-19 dan kelainan CXR
positif dimasukkan
Peneliti menganalisis hasil CXR awal saat pasien
2. I (Intervention)
pertama kali dirawat
Penelitian ini merupakan retrospektif sehingga
3. C (Comparasion)
tidak dilakukan perbandingan.
Dari 225 pasien, 210 pasien memiliki temuan
radiografi dada abnormal. Distribusi lesi sebagian
besar dominasi zona atas, tengah dan bawah (103
dari 225; 45,6%). Sebanyak 179 dari 225 (79,2%)
4. O (Outcome) menunjukkan lesi pada paru bilateral, dan 121
dari 225 (53,5%) dominan perifer. Fitur lain dari
CXR termasuk efusi pleura pada 28 pasien
(12,4%) dan nodul paru pada 33 pasien (14,6%).

VIA
NO Penilaian Keterangan Y/T
Validity
Tujuan penelitian: Untuk mendeskripsikan
Apakah dijelaskan
perkembangan gambaran intrakranial dari
mengenai variabel
1. cytomegalovirus kongenital (cCMV) pada Y
yang digunakan
Magnetic Resonance Imaging (MRI).
dalam penelitian ini?
Metode penelitian: kohort prospektif
2. Apakah dijelaskan Pengambilan sampel merupakan pasien Y
cara menentukan bayi yang dirawat di Imperial College
sampel dan Healthcare NHS Trust. Bayi diidentifikasi

7
 dari database klinis dari 2014 hingga
Oktober 202.
pemilihan sampel? Metode pengambilan sampel yaitu
purposive sampling berdasarkan kriteria
inklusi dan eksklusi.
Pada penelitian ini sudah menjelaskan
Apakah dijelaskan mengenai variabel yang digunakan yaitu
mengenai variabel hasil tidak normal dan menampilkan bukti
3. Y
yang digunakan infeksi cCMV; White matter signal
dalam penelitian ini? abnormalities, Kista subependymal, dan
MCD supratentorial.
Importance
Subyek melakukan pemeriksaan awal MRI
dengan beberapa alasan; Delapan (50%)
bayi diselidiki karena gejala penyakit; bayi
Apakah pada bergejala lainnya diselidiki setelah
penelitian pemindaian ultrasonografi antenatal yang
menjelaskan abnormal. Enam (38%) anak diperiksa
1. Y
mengenai pubyek setelah NBHT yang gagal dan satu (6%)
penelitian yang mengikuti tes serologis CMV ibu yang
digunakan? positif selama pemeriksaan IVF rutin. Dua
belas (75%) bayi memiliki SNHL, yang
unilateral pada delapan kasus dan bilateral
pada empat kasus.
Apakah pada
Dua ahli neuroradiologi pediatrik yang
penelitian ini
berpengalaman, mengetahui riwayat
menjelaskan
2. infeksi kongenital, meninjau studi MRI Y
mengenai analisis
dasar secara retrospektif untuk gambaran
data yang
cCMV intrakranial
digunakan?
Applicability
1. Apakah setting Dapat, karena adanya hasil penelitian ini Y
lokasi penelitian dapat digunakan sebagai input untuk
dapat diaplikasikan Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit

8
 disituasi kita? Departemen Kesehatan.
Ya, karena penelitian ini sangat terupdate,
dimana penelitian ini diterbitkan tahun
Apakah hasil
2023, sehingga penelitian ini bisa
penelitian dapat
diaplikasikan di institusi kita, meskipun
2. diaplikasikan pada Y
memerlukan usaha yang lebih, mengingat
pasien di Institusi
penelitian ini dilakukan di United
kita?
Kingdom (negara maju) dengan sarana
prasarana yang memadai.