PENDAHULUAN Peritonitis adalah mengancam kehidupan kondisi, yang membutuhkan mendesak

perhatian bedah yang optimal. Ini adalah keadaan darurat bedah umum di negara-negara berkembang
serta dunia pada large1with berbagai etiologi. Peritonitis mungkin primer atau sekunder berdasarkan
mekanisme penyebab nya. Peritonitis primer jarang memerlukan intervensi bedah seperti, yang lebih
umum, peritonitis sekunder. Peritonitis sekunder terjadi setelah perforasi gastro-intestinal dari
inflamasi, post traumatic atau pasca-operasi aetiologies2.

Meskipun teknik bedah modern, perkembangan terakhir dalam terapi antimikroba dan perawatan
suportif, pengobatan dan hasil pasien dikelola untuk peritonitis umum tetap challenging4. Pengelolaan
kondisi bedah masih terkait dengan morbiditas dan mortality5,6 karena ditandai kekacauan
homeostasis tubuh, dan perkembangan selanjutnya ke Beberapa Disfungsi Syndrome Organ (MODS).
Angka kematian dari 13-43% telah reported7. Ini hasil yang merugikan adalah erat

Ann Ibd. Pg. Med 2016. vol.14, No. 1 30-34

HASIL laparotomi untuk peritonitis DI 302 PASIEN BERTURUT-TURUT DI

IBADAN, NIGERIA

OO Ayandipo1,2, OO Afuwape1,2, DO Irabor1,2, AI Abdurrazzaaq2 dan NA Nwafulume2

1. Departemen bedah, College of Medicine, University of Ibadan, Ibadan 2. Departemen bedah,

University College Hospital, Ibadan

Correspondence: Dr. OO Ayandipo Departemen bedah, University College Hospital, Ibadan Email:
yokebukola@yahoo.com

ABSTRAK Latar belakang: Peritonitis adalah kondisi yang mengancam jiwa dan membutuhkan
manajemen bedah mendesak. Meskipun perbaikan dalam perawatan pasien dengan peritonitis,
pengelolaannya masih menantang dan terkait dengan morbiditas dan mortalitas yang
signifikan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan faktor-faktor yang
mempengaruhi hasil pada pasien dikelola untuk peritonitis di lembaga kesehatan tersier di
Nigeria. Metode: Sebuah studi retrospektif yang melibatkan 302 pasien berhasil untuk
peritonitis selama 3- tahun. The biodata, temuan klinis, diagnosis, pre-operatif perawatan,
modus anestesi, kader ahli bedah, temuan intraoperatif, perawatan pasca operasi, dan hasil
yang diambil dari catatan mereka. Hasil: Tiga ratus dua pasien dioperasi karena peritonitis
selama periode tersebut. Usia rata-rata pasien adalah 48 ± 12 tahun. Dua puluh (6,6%) pasien
memiliki penyakit penyerta lainnya, dengan hipertensi yang paling sering. Pecah usus buntu
adalah penyebab paling umum dari peritonitis, 83 (27,5). Dua puluh delapan (9,2%) pasien
mengalami komplikasi, 19 pasien (6,5%) diperlukan unit perawatan intensif masuk, 25 pasien
(8,4%) diperlukan laparotomi eksplorasi kedua. Tingkat kematian adalah 2,4%. Ada hubungan
yang signifikan secara statistik antara hasil yang merugikan dan presentasi dengan syok,
anemia, penyakit kuning dan Kesimpulan oliguria: Faktor yang mempengaruhi hasil yang
sama dengan negara-negara Afrika lainnya. Namun, angka kematian dalam penelitian kami
lebih rendah. Dukungan organ tertentu peri-operatif dan intervensi bedah yang cepat harus
dilembagakan untuk meningkatkan hasil. Kami menyarankan studi prospektif untuk
menjelaskan pengaruh faktor-faktor ini, dan untuk menentukan kekuatan prediksi dari
berbagai sistem penilaian.

Annals of Ibadan Pascasarjana Medicine. Vol. 14 No. 1 Juni 2016 30

dipengaruhi oleh interaksi dari pasien terkait, faktor penyakit terkait dan intervensi terkait. Ada sangat
sedikit penelitian di negara-negara berkembang, seperti Nigeria, yang telah mengevaluasi peran,
penyakit-faktor terkait dan intervensi terkait terkait pasien dalam hasil peritonitis umum.

Penelitian ini, oleh karena itu, bertujuan untuk mengevaluasi hasil dari peritonitis sekunder umum
dalam kohort pasien yang dirawat di rumah sakit tersier tunggal di Nigeria dengan
mempertimbangkan faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien, faktor terkait penyakit dan faktor-
faktor yang berhubungan intervensi-.

METODE penelitian retrospektif ini dilakukan pada tingkat tersier, University College Hospital
Ibadan di Nigeria, yang adalah 1000-bersetubuh, melayani penduduk sekitar enam juta orang.
Memiliki lengkap spesialisasi medis dan bedah dengan Departemen Darurat dan Intensive Care
fungsional Satuan. Catatan kasus pasien yang dirawat karena peritonitis umum di rumah sakit antara
Januari 2010 dan

Desember 2012 ditinjau. Catatan Ulasan termasuk catatan masuk di Departemen Darurat dan bedah
bangsal register, catatan operasi teater dan Unit register dari divisi bedah umum. Semua pasien
berusia 16 tahun atau lebih tua dan mengakui dengan diagnosis peritonitis dilibatkan dalam penelitian
tersebut. Pasien yang didiagnosis dengan tepat tetapi meninggal sebelum operasi yang dikeluarkan
dari penelitian. Protokol rumah sakit untuk pasien dengan peritonitis termasuk resusitasi yang
memadai cairan, dekompresi nasogastrik, pemberian antibiotik spektrum luas dan suplementasi
oksigen sebelum operasi. Hidrasi terus selama dan setelah operasi.

Bio-data, temuan klinis, diagnosis, perawatan pra-operasi, modus anestesi, kader ahli bedah, temuan
operasi intra, perawatan pasca-operasi dan hasil yang diperoleh. Pra-operasi (pada presentasi) dan
parameter klinis dan biokimia pasca-operasi seperti co-morbiditas, sakit kuning, shock, tanda-tanda
vital dan output urin juga dicatat. Variabel hasil yang morbiditas atau mortalitas dalam waktu satu
bulan operasi, dan morbiditas terkait dengan operasi bahkan setelah satu bulan operasi. Para pasien
yang ditindaklanjuti selama setidaknya satu bulan pasca operasi tetapi mangkir dianggap sebagai
hidup. Data yang disajikan dalam tabel frekuensi dan persentase serta representasi grafis. Analisis
statistik dilakukan dengan statistik deskriptif dengan menggunakan SPSS versi 21 dan tingkat
hubungan antara hasil dan parameter klinis / laboratorium seperti co-morbiditas, sakit kuning, shock,
tanda-tanda vital pra-operasi dan output urin dilakukan dengan menggunakan Chi square. Tingkat
signifikansi yang ditetapkan sebesar p-nilai 0,05.

HASIL catatan 302 pasien berhasil untuk peritonitis selama periode penelitian diperoleh. Usia rata-
rata pasien adalah 48 ± 12 tahun. Karakteristik sosiodemografi lain dari pasien ditunjukkan pada
Tabel 1. Sebagian besar pasien (92,1%) dibayar untuk perawatan mereka di rumah sakit melalui dana
pribadi (dari saku), selama tidak bukti dokumen National Skema Asuransi Kesehatan maupun surat
pembebasan dari pembayaran yang dikeluarkan oleh manajemen rumah sakit ditemukan di catatan
kasus pasien (Tabel 1).

Etiologi dan Co-morbiditas Sumber dari peritonitis pada pasien pecah usus buntu, 83 (27,5%),
penyakit ulkus peptikum perforasi, 29 (9,6%) dan ileitis tifus berlubang, 24 (7,9%). Penyebab lain
dari peritonitis ditunjukkan pada Tabel 2. Dua puluh empat pasien memiliki penyakit penyerta, dari

Annals of Ibadan Pascasarjana Medicine. Vol. 14 No. 1 Juni 2016 31

Tabel 1: Karakteristik sosiodemografi dari 302 pasien dioperasi karenaperitonitis

VariabelFrekuensi (%) Jenis Kelamin

Pria

195 (64,6%) Perempuan

107 (35,4%) tertinggi Pendidikan Tingkat

Dasar
 121 (40,1%) Sekunder Tersier Tak satu pun Sumber dana untuk perawatan

67 (22,2%) 75 (24,8%) 39 (12,9%)

Out of pocket

Asuransi Kesehatan Lainnya misalnya Rumah Sakit pembebasan dari pembayaran

278 (92,1%) 17 (5,6%) 7 (2,3%)

yang 15 ( 5%) dan 9 (3%) adalah hipertensi dan diabetes mellitus masing-masing.

Pra-operasi parameter Eleven (3,7%) pasien yang disajikan dalam keadaan syok septik dengan
tekanan darah kurang dari 90/60 mmHg. Seratus lima puluh sembilan pasien (52,8%) memiliki
takikardia (denyut nadi lebih dari 90 per menit) dan 195 (65,0%) memiliki takipnea (pernapasan lebih
dari 20 per menit) sebelum operasi, sebelum dimulainya resusitasi cairan. Enam (2,0%) pasien
memiliki hipotermia dengan suhu kurang dari 350C, dan 38 (16,4%) pasien memiliki hipertermia
dengan suhu lebih besar dari 390c. Sebuah tinjauan dari parameter hematologis mengungkapkan

Tabel 2: Distribusi etiologi peritonitis

Etiologi Frekuensi Persentase

Ruptur usus buntu 83 27,5 Menembus cedera perut 49 16,2 ulkus peptikum berlubang 29 9.6 berlubang
karsinoma lambung 26 8.6 gangren usus kecil 24 7.9 berlubang tifoid ileitis 24 7.9 usus parsial obstruksi 22 7.3
penyakit radang panggul 6 2.0 terhalang supra pusar hernia 6 2.0 gangren sigmoid volvulus 6 2.0 penyakit
divertikular berlubang 2 0.7 Pecah abses hati 5 1,7 Kanker ascending colon 3 1.0 Ruptur mesenterika kista 3 1.0
Pankreatitis 2 0.7 Lainnya 12 3,9 Jumlah 302 100 %

bahwa 50 (16,8%) pasien memiliki anemia dengan volume sel dikemas kurang dari 30%, 17 (5,8%)
memiliki leucopoenia dengan jumlah sel darah putih kurang dari

Tabel 3: Pra dan pasca-operasi parameter klinis dan biokimia pasien

Segera (1 jam) pasca-operasi. Frekuensi (%) Tekanan darah hipotensi (<90 / 60mmHg) 11 (3,7%) 6
(2,0%)

Normal (90 / 60- 140 / 90mmHg) 265 (87,7%) 223 (84,9%) hipertensi (> 140 / 90mmHg) 26 (8,6%)
40 (13,0%) SpO2 <98% 6 (30,0%) 10

(3,7%)>98% 14 (70,0%) 260 (96,3%) tingkat Pulse (per menit) <75 17

(5,7%) 21 (7,0%)

76-95 125 (41,5%) 147 (48,7%)> 95 159 (52,8%) 133 (44,3%) tingkat pernapasan (per

<18 9 (3,0%) 10 (3,3%) menit)

18- 22 97 (32,0%) 85 (28,0%)> 22 195 (65,0%) 207 (68,7%) urea darah (mg / dl) <30 92 (36,9%) 93
(44,1%) 30-50 80 (32,1%) 67 (31,8%)> 50 77 (30,9%) 51 (24,2%) kreatinin (mg / dl) <0,7 113
(37,5%) 95 (31,3%)

0,7-1,2 132 (43,8%) 132 (43,8%)> 1,2 57 (18,8%) 75 (25,0%)

3000 / mm3, dan 76 (25%) memiliki leukositosis dengan jumlah sel darah putih yang lebih besar dari
12,000mm3. Parameter biokimia lain ditunjukkan pada Tabel 3.

Seratus tujuh puluh satu (60,4%) pasien diklasifikasikan sebagai American Society of anestesi (ASA)
Kelas IIIE sebelum operasi. The anestesi yang baik konsultan atau kelas senior yang registrar,
sedangkan ahli bedah yang senior yang registrar dan konsultan kelas. Sebanyak 126 (43,6%) pasien
memiliki transfusi intra-operatif darah atau produk darah-.

Tabel 4: Hasil Asosiasi dan klinis / laboratorium parameter

Parameter P Nilai Co-morbiditas 0.455 Kuning 0.020 Syok 0.010 Pre-operative denyut nadi 0,552
Pre-operative tingkat pernapasan tingkat pernapasan 0,861 tekanan darah Pre-operative 0,166 Pre-
operative output urin 0,011

Gambar 1: hasil dari pasien pasca operasi denganperitonitis

Annalsdari Ibadan Pascasarjana Medicine. Vol. 14 No. 1 Juni 201632

perawatanpasca operasi Nineteen (6,5%) pasien diperlukan pasca-operasi unit perawatan intensif
masuk untuk perawatan suportif (ventilasi mekanik atau dukungan inotropik); enam di antaranya
adalah hipotensi pasca operasi memerlukan dukungan inotropik. Bradikardia dan takikardia direkam
untuk 21 (7,0%) dan 133 (44,3%) pasien masing-masing. Parameter biokimia pasca-operasi
mengungkapkan asidosis (bikarbonat darah kurang dari 20mMol / L) di 15 (19,9%) pasien sementara
51 (24,2%) pasien memiliki azotaemia (urea darah lebih dari 45mg / dl). Dua dari empat pasien
dengan peningkatan kreatinin memiliki hemodialisis.

Parameter Frekuensi Pre-operative (%)

Luaran Ada 7 (2,4%) kematian, sedangkan 28 (9,2%) pasien mengalami komplikasi pasca operasi,
termasuk 25 (8,4%) pasien yang membutuhkan laparotomi eksplorasi kedua (Gambar 1). Seventeen
pasien (6,0%) mengembangkan fitur adhesi intra-abdominal dalam waktu tiga bulan menindaklanjuti.

Tidak ada hubungan yang signifikan secara statistik antara hasil dan setiap diagnosis pre-operatif, tapi
ada hubungan statistik yang signifikan antara hasil dan penyakit kuning, shock, pra produksi urine
operasi dan hematokrit pra-operasi.

Pasca bedah, tidak ada hubungan yang signifikan secara statistik dengan parameter biokimia dan hasil
kecuali untuk konsentrasi serum sodium pasca-operasi (p = 0,034).

PEMBAHASAN Sebanyak 302 pasien dengan peritonitis terlihat selama masa penelitian, rata-rata
100 pasien per tahun. Laki-laki untuk perempuan rasio 2: 1 mirip dengan studi di Azare, negara
bagian Bauchi, Nigeria Utara bagian timur, di mana laki-laki merupakan 73,2% dari 153 pasien
dengan peritonitis selama period8 lima tahun.

Rentang usia pasien dengan peritonitis dalam penelitian ini 20 - 84 tahun adalah serupa dengan
penelitian di Srinjar, India di mana rentang usia itu 15-90 years7. Analisis status pendidikan dari
pasien ini mengungkapkan bahwa 12,9% dan 40,9% tidak memiliki pendidikan formal atau menerima
pendidikan sekolah dasar hanya masing-masing. Hanya 24,8% dari pasien memiliki lebih tinggi dari
tingkat menengah pendidikan.

Akses dari pasien ke sistem asuransi kesehatan sangat minim dengan hanya 5,6% dari pasien yang
menerima dukungan dari skema asuransi kesehatan formal. Hal ini mirip dengan temuan Ogundiran et
al. di sub daerah, yang melaporkan bahwa pasien yang memerlukan perawatan bedah membayar
untuk perawatan terutama dari funds9 pribadi. Pecah usus buntu adalah penyebab non-traumatik
paling umum dari peritonitis dalam penelitian ini, yang bersama-sama dengan penelitian lain di
country.10,11The insiden lebih rendah dari perforasi usus proksimal mungkin disebabkan penurunan
kejadian penyakit ulkus peptikum rumit karena pengobatan helicobacter pylori. Sementara ini
tercermin dalam beberapa study12 lain, tidak konsisten dengan laporan dari negara-negara maju, di
mana lebih rendah perforasi usus gastro lebih common.13 Ada beberapa kesamaan dengan laporan
dari India di mana proporsi yang lebih tinggi dari peritonitis adalah sebagai akibat dari ileitis tifoid
berlubang dan berlubang ulkus peptikum disease.14, 15

Annals of Ibadan Pascasarjana Medicine. Vol. 14 No. 1 Juni 2016 33

Tingkat morbiditas dari 9,2% di seri kami secara signifikan lebih rendah dari 36% -50% yang
dilaporkan dari countries7,16 berkembang lainnya, dan perbedaan ini mungkin disebabkan frekuensi
yang lebih tinggi dari usus buntu yang pecah sebagai penyebab peritonitis dalam seri kami, serta
protokol resusitasi cairan yang pertama kali di atas masuk, selama dan setelah operasi, sampai fitur
awal sistemik inflamasi Syndrome Response (SIRS) diselesaikan. Pola komplikasi terlihat dalam seri
ini, bagaimanapun, mirip dengan apa yang dilaporkan oleh Desa dan Mehta dalam studi mereka di
India, di mana infeksi luka adalah complication17 paling umum. Angka kematian 2,4% dalam
penelitian ini lebih rendah dari yang dari sebuah penelitian yang dilakukan di Malawi (15%) 12, ini
mungkin sebagai akibat dari inisiasi dini dan berlarut-larut resusitasi cairan serta dukungan dari
sistem organ mana yang diperlukan peri- operatif dengan ventilasi mekanis dan dukungan inotropik.
Tingkat kematian juga lebih rendah dari nilai yang dilaporkan dari India (17% -24,8%) 7,17.
Perbedaannya dapat dijelaskan oleh kejadian yang lebih rendah dari perforasi usus proksimal dan
ileitis tipus dalam penelitian dan patogen yang berbeda dibandingkan dengan seri dari India. Bila
dibandingkan dengan seri dalam literatur barat, yang telah melaporkan angka kematian setinggi 15%,
13 tingkat kematian yang lebih rendah dalam penelitian kami dapat dikaitkan dengan kejadian yang
lebih rendah perforasi kolon sebagai penyebab peritonitis. Perforasi kolon menyebabkan peritonitis
lebih parah karena beban bakteri yang lebih tinggi di usus besar. Dalam seri kami, tidak ada hubungan
yang signifikan secara statistik antara hasil pengobatan dan kehadiran morbiditas co-. Ini tidak sesuai
dengan temuan dalam penelitian lain di mana ada association18,19 signifikan. Alasan untuk
perbedaan ini mungkin berkaitan dengan perbedaan demografi dan rendah insiden penyakit penyerta
dalam penelitian kami (8%). Tidak ada hubungan yang signifikan secara statistik antara hasil dan
setiap tanda-tanda vital sebelum operasi. Hal ini bertentangan dengan temuan Khan et al, dimana
pulsa dan tingkat pernapasan memiliki hubungan yang signifikan dengan morbiditas dan mortalitas,
meskipun sama tidak bisa dikatakan dari pressure7 darah. Syok pra-operasi jelas ditunjukkan oleh
Boey dalam seri untuk mempengaruhi hasil significantly20.

Pra-operasi output urin (p = 0,011) dan kehadiran penyakit kuning (p = 0,02) memiliki hubungan
yang signifikan secara statistik dengan hasil di seri kami. Sedangkan output urin sebelum operasi
terkait dengan praktek inisiasi dini dan kelanjutan dari resusitasi cairan yang tepat sebelum operasi,
kehadiran penyakit kuning mungkin menggarisbawahi keparahan sepsis dan disfungsi organ batas.
Suhu dan jumlah sel darah putih pada hasil lebih menguatkan sejauh mana tingkat keparahan sepsis
mempengaruhi outcome7 tersebut.

Pra-operasi volume sel dikemas adalah satu-satunya indeks hematologis yang memiliki hubungan
yang signifikan secara statistik dengan hasil (p <0,001).

Dari semua parameter biokimia, konsentrasi serum sodium pasca operasi memiliki hubungan yang
signifikan secara statistik dengan hasil (p = 0,034). Ada hubungan yang signifikan secara statistik
dengan mortalitas pasien. Temuan ini mungkin berhubungan dengan tingkat keparahan respon
metabolik terhadap stres dan operasi menimbulkan pada pasien ini.
PEMBATASAN Sumber dana bagi mereka dianggap sebagai keluar dari saku tidak bisa dipastikan
dari catatan kasus. Beberapa pasien mangkir bulan setelah operasi dan dianggap hidup. Asumsi ini
mungkin tidak sepenuhnya benar untuk mereka semua.

KESIMPULAN Peritonitis adalah mengancam kehidupan darurat bedah dengan beragam penyebab.
Tingkat keparahan dan hasil dipengaruhi oleh, penyakit-terkait dan intervention- terkait faktor yang
berhubungan dengan pasien. Kehadiran shock dan pengurangan akhirnya output urin dampak negatif
pada hasil. Resusitasi yang memadai dan intervensi bedah yang tepat, serta dukungan organ tertentu
peri-operatif tepat harus dilembagakan untuk meningkatkan hasil. Sebuah studi prospektif untuk lebih
menjelaskan pengaruh faktor-faktor dalam lingkungan kita, serta untuk menentukan kekuatan prediksi
dari berbagai sistem penilaian disarankan.

PENGAKUAN Kami mengakui Dr. Taiwo A. Lawal dari Departemen Bedah untuk usahanya dalam
mengedit naskah ini.

REFERENSI 1. Ahuja A, indikator penilaian Pal R. prognosis dalam evaluasi dari hasil klinis di
perforasi usus. J Clin Diagn Res.2013; 7 (9): 1953-1955. 2. Darko R. Peritonitis dan intraperitoneal
abses. Dalam: Badoe EA, Archampong EQ dan Da Rocha- Afodu JT, editor. Prinsip dan Praktek
Bedah Termasuk Patologi di Tropics: Edisi Keempat. Accra: Sidang Jemaat Allah Sastra Centre Ltd:
2009: 552 - 561. 3. Malangoni MA, Inui T.

Peritonitis-pengalaman Barat.Dunia J Emerg Surg 2006; 01:25. 4. Kirschner M. Die

Behandlungderakuteneitrigen- Freien Bauchefellentzuendung Langenb Arch Chir 1926; 142: 253-267

Annals of Ibadan Pascasarjana Medicine. Vol. 14 No. 1 Juni 2016 34

5. Adesunkanmi ARK, Ajao OG. Faktor prognostik perforasi ileum tipus. Sebuah studi prospektif dari
50 pasien. IOJ Roy Coll Surg Edinb 1997; 42: 395-399. 6. Boulanger BJ, Meakins JL, Mc ramping
PA. Prognosis di peritonitis umum: Hubungan menyebabkan dan faktor risiko. Arch Surg 1983; 118:
285-290. 7. Khan SP, Dar LA, Hayat H. Prediktor mortalitas dan morbiditas pada peritonitis di negara
berkembang. Turki Journal of Surgery. 2013; 29 (3): 124-130. 8. Nuhu A, Bata MG. Penyebab dan
pengobatan hasil perforasi peritonitis di utara timur Nigeria. Surg Pract 2010; 14: 92-96. 9. Ogundiran
TO, Ayandipo OO, Ademola AF dan Adebamowo C. Mastektomi untuk pengelolaan kanker payudara
di Ibadan, Nigeria. BMC Bedah 2013; 13:59 10. Ajao OG. Keadaan darurat perut pada populasi
Afrika tropis. Br J Surg.1981; 68: 345-347. 11. Agboola OJ, Olatoke SA, Rahman GA. Pola dan
presentasi dari perut akut di rumah sakit pendidikan Nigeria. Niger Med J. 2014; 55 (3): 266-270. 12.
Samuel JC, Qureshi JS, Mulima G, et al. Sebuah studi observasional dari etiologi, gambaran klinis
dan hasil terkait dengan peritonitis di Lilongwe, Malawi. Dunia J Emerg Surg 2011; 6: 37-41. 13.
Gauzit R, Péan Y, Barth X, et al. Epidemiologi, manajemen, dan prognosis sekunder non Perito Nitis
pasca-operasi: studi prospektif multicenter observasional Perancis. Surg. Menginfeksi (larchmt)
0,2009; 10: 119-127. 14. Sharma L, Gupta S, Soin AS, et al. Peritonitis umum di India-tropis
spectrum.Jpn J Surg 1991; 21 (3): 272-277. 15. Khanna AK dan Mishra MK. Perforasi tifoid dari
usus. Posting grad Med J 1984; 60: 523-525. 16. Jhobta RS, Attri AK, Kaushik R, et al. Spektrum
perforasi peritonitis di India - Ulasan dari 504 kasus berturut-turut. Dunia J Surg 2006; 1: 26. 17. Desa
LA, Mehta SJ, Nadkarni KM, Bhalerao RA. Peritonitis: Sebuah studi tentang faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap kematian; India J Surg.1983; 45: 593-604. 18. Koperna T, Schulz F. Prognosis
dan pengobatan peritonitis. Apakah kita perlu sistem penilaian baru? Arch Surg.1996; 131: 180-186.
19. Mulari K, Leppaniemi A. peritonitis sekunder parah berikut gastro perforasi usus. Scand J Surg.
2004; 93: 204-208. 20. Boey J, Wong J, Ong GB. Sebuah studi prospektif dari faktor risiko operasi di
ulkus duodenum berlubang. Ann Surg 1982; 195 (3): 265-269.