Nama ....................................

Ketrampilan ke .....................
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Ny.Fanna usia 23 tahun G1P0Ab0Ah0 hamil 39+6 minggu
Di BPM Dea Kulon Progo

No.MR : 25 6320
Masuk RS TGL/JAM: 25 September 2017 / jam 04.30 WIB
PENGKAJIAN TGL/JAM 25 September / jam 04.30 WIB , oleh bidan Dea
1. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF )
a. Identitas
PASIEN SUAMI
Nama : Ny. Fanna Tn. Fandi
Umur : 23 tahun 25 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMK SMK
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Temon, Kulon Progo Temon, Kulon Progo
No.Telepon : 085345234123 087654654321

b. Keluhan Utama/ Alasan masuk RS

Ibu mengatakan kenceng – kenceng sejak tadi malam jam 22.00 WIB dan keluar lendir
darah dari alat kemaluan.
c. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 Kali. Menikah pertama umur 22 tahun. Dengan suami sekarang sudah 1 tahun
d. Riwayat Haid
Menarche umur 13 tahun, HPMT tgl 20 Desember 2016 , HPL tgl 27 September 2017,
Umur Kehamilan 39+6 minggu
e. Riwayat Obstetrik G = 1, P= 0, Ab =0, Ah = 0
Umur Jenis BBL Nifas
No Penolong
Kehamilan Persalinan BB L.Kep Menyusui Masalah
1 Hamil ini

f. Riwayat Keluarga Berencana

Jenis Mulai Menggunakan Berhenti/ Ganti cara
No Kontraseps
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
i
Belum
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
pernah

g. Riwayat Kehamilan ini

Tempat periksa kehamilan : BPM Dea Kulon Progo
T1 : 2 kali, keluhan : mual muntah
T2 : 3 kali, keluhan : tidak ada
T3 : 4 kali, keluhan : pegel pada punggung
Dapat obat : Fe, Calk, Vitamin B1
Alergi obat : tidak ada
Pemeriksaan Penunjang tanggal 18 September 2017 : HbsAg -, Golongan Darah : A, HB :
11,3, Protein Urin :-, TBC : -
h. Riwayat Persalinan Ini
1.) Kontraksi uterus mulai tgl/jam 24 September 2017 / jam 22.00 WIB
2.) Pengeluaran pervaginam : lendir darah sejak tgl/jam 25 September 2017 / jam 03.00
WIB

i. Riwayat Kesejahteraan Janin

Gerakan janin : aktif / tidak, bila tidak sejak tgl / jam : tidak ada

j. Riwayat Nutrisi dan Eliminasi

1.) Makan terakhir tgl/jam : 24 September 2017 / jam 21.00 WIB
2.) Buang Air Kecil terakhir tgl/jam : 24 September 2017 / jam 22.00 WIB
3.) Buang Air Besar terakhir tgl/jam : 24 September 2017 / jam 17.00 WIB

2. PEMERIKSAAN (DATA OBYEKTIF)

b. PEMERIKSAAN UMUM
1.) KU : baik , kesadaran : Compos mentis
2.) Tanda vital : TD: 100/80 mmHg. N :78 kali/menit. R : 20 kali/menit. S =36,7°C
3.) BB : Sblm hamil :53Kg. BB skrg : 70 kg. LLA : 28 cm. IMT : 22,35

c. PEMERIKSAAN KHUSUS
1.) Kepala
Muka : Pucat/ tidak, conjungtiva : pucat /tidak
2.) Leher : kelenjar Tiroid rata / tidak, vena jugularis rata/ tidak
3.) Payudara : membesar simetris/ tidak, puting : menonjol / tidak
4.) Perut :
a. Inspeksi : Membesar memanjang / melintang, terlihat gerakan janin, terlihat
kontraksi uterus, ada / tidak ada bekas luka operasi ( bila ada tanyakan operasi apa
dan kapan operasinya)
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
b. Palpasi :
Leopold 1 : Fundus teraba 3 jari di bawah Px, teraba bagian lunak, besar, bulat dan
tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada perut sebelah kiri ibu teraba bidang datar memanjang dan teraba
tahanan (punggung)
Perut sebelah kanan ibu teraba bagian kecil dan berbenjol (ekstremitas)
Leopold III: Pada Segmen Bawah Rahim (SBR) teraba keras, bulat dan melenting
(kepala), dapat/ tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV: Posisi tangan pemeriksa convergen/sejajar/divergen
Sudah masuk panggul
Mc Donald : TFU 31 cm. Umur Kehamilan 39+6 mg, TBJ 3100 gr
Penurunan Kepala : 3/5
Kontraksi : Durasi : 30 detik, frekuensi : 3 kali/ 10 menit
c. Auskultasi : Punctum maksimum punggung kiri, frekuensi 140 .kali/menit Irama:
teratur/ tidak.
d. Genetalia :Varises: ada / tidak ada, Edema: ada / tidak ada,
pengeluaran : lendir darah
e. Periksa Dalam : Tgl/ Jam 25 September 2017 / jam 04450 WIB WIB oleh bidan Dea
1.) Indikasi : kenceng – kenceng dan keluar lendir darah
2.) Tujuan : untuk mengetahui dilatasi serviks
3.) Hasil : Vagina licin , portio tidak teraba, pembukaan 4 cm,
selaput ketuban + ,presentasi kepala, molage 0, hodge 2
f. Kaki : varises: ada / tidak ada, Edema: ada / tidak ada

3. ANALISA
a. Diagnosa : Seorang ibu umur 23tahun,, G1P0Ab0Ah0, hamil 39+6.mgg, janin tunggal,
intrauterine, hidup/ mati, presentasi kepala, punggung kiri, dalam persalinan kala 1, fase
aktif, sudah 7 jam.
b. Masalah : …………………………………………………………………………
c. Diagnosa Potensial : …………………………………………………………….
d. Kebutuhan dan Tindakan Segera : ……………………………………
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
PENATALAKSANAAN
Tanggal / Jam Kegiatan Petugas
25/09/2017 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin
Jam 04.45 baik, dan pembukaan baru 4 cm.
WIB E : ibu paham
2. Menganjurkan ibu tidur miring kekiri dan mengajarkan ibu
teknik relaksasi yaitu saat his datang tarik nafas panjang dari
hidung dan dikeluarkan lewat mulut.
E : Ibu bisa melakukan teknik relaksasi dengan benar
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada
kontraksi untuk bekal tenaga mengejan
E : Ibu makan dengan porsi setengah piring
4. Menyiapkan semua peralatan persalinan, yaitu partus set,
penyedot oksitosin dan lidokain, suction, serta menyiapkan baju
ibu dan bayi.
E : Peralatan persalinan berhasil disiapkan
5. Memantau DJJ, kontraksi ibu, nadi ibu setiap setengah jam sekali
dan TD, suhu, pembukaan setiap 4 jam sekali
E : hasil dilembar observasi
6. Memberitahu keluarga dan suami untuk memberikan suport
kepada ibu
E : keluarga dan suami memberikan dukungan kepada ibu