1

TABULASI DATA
A. KOMPOSISI KELUARGA
1. Berdasarkan umur
No Umur Frekuensi Persentase (%)
1 0-5
2 6-12
3 13-18
4 19-55
5 >55

2. Berdasarkan jenis kelamin

No Jenis Kelamin Frekuensi Persentase (%)
1 Laki-laki
2 Perempuan

3. Berdasarkan pendidikan terakhir

No Pendidikan terakhir Frekuensi Persentase (%)
1 Belum sekolah
2 TK
3 SD
4 SMP
5 SMA
6 Perguruan Tinggi
7 Tidak Sekolah/drop out

4. Berdasarkan pekerjaan
No Pekerjaan Frekuensi Persentase (%)
1 PNS
2 TNI/Polri
3 Swasta
4 Pensiunan
5 Buruh
6 IRT
7 Tidak bekerja
8 Lain-lain

5. Berdasarkan agama
No Agama Frekuensi Persentase (%)
1 Islam
2 Kristen Katolik
3 Kristen Protestan
4 Budha
5 Hindu

B. PASANGAN USIA SUBUR (PUS)

1. Usia PUS
No PUS Frekuensi Persentase (%)
1 <20 tahun
2 20-25 tahun
3 26-30 tahun
4 31- 35 tahun
5 36-40 tahun
6 41-45 tahun
7 >45 tahun
 2

2. Kondisi PUS
No PUS Frekuensi Persentase (%)
1 Sehat
2 Sakit

3. Keluhan PUS
No Keluhan PUS Frekuensi Persentase (%)
1
2

4. Pertolongan masalah kesehatan

No Pertolongan Frekuensi Persentase (%)
masalah
kesehatan
1 Nakes
2 Non Nakes

5. Penggunaan alat kontrasepsi

No Penggunaan alat Frekuensi Persentase (%)
kontrasepsi
1 Ya
2 Tidak

6. Alat kontrasepsi yang digunakan

No Alat kontrasepsi Frekuensi Persentase (%)
1 AKDR
2 Implant
3 Pil
4 KB Alami
5 Suntik
6 MOW/MOP
7 Kondom
8 Lain-lain

7. Sumber informasi tentang KB

No Sumber Informasi Frekuensi Persentase (%)
1 Petugas kesehatan
2 Media elektronik
3 Orang lain
4 Media massa

8. Alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi

No Alasan Frekuensi Persentase (%)
1 Tidak tahu
2 Tidak nyaman
3 Mahal
4 Dilarang agama
5 Lain-lain
9. Keluhan saat menggunakan alat kontrasepsi
No Keluhan PUS Frekuensi Persentase (%)
1
2
 3

C. IBU HAMIL
1. Usia kehamilan
No Usia Kehamilan Frekuensi Persentase (%)
1 1-3 bulan
2 4-6 bulan
3 7-9 bulan

2. Riwayat kehamilan
No Riwayat Kehamilan Frekuensi Persentase (%)
1 G (Hamil ke berapa)
G1
G2
G>2
2 P (Kelahiran)
P0
P1
P2
P >2
3 A (Keguguran)
A0
A1
A2
A >2
4 H (hidup)
H0
H1
H2
H >2

3. Kondisi ibu hamil

No Ibu Hamil Frekuensi Persentase (%)
1 Sehat
2 Sakit

4. Keluhan ibu hamil jika sakit

No Keluhan Ibu Frekuensi Persentase (%)
Hamil
1
2

5. Peningkatan berat badan ibu selama hamil (khusus trimester III)

No Ibu Hamil Frekuensi Persentase (%)
1 < 9 Kg
2 9-12 kg
3 >12 kg

6. Frekuensi pemeriksaan
No Ibu Hamil Frekuensi Persentase (%)
1 1x
2 2x
3 3x
4 4x
5 >4x
 4

7. Pemeriksaan Kesehatan
No Pemeriksaan Kesehatan Frekuensi Persentase (%)
1 Nakes
2 Non Nakes

8. Alasan tidak melakukan pemeriksaan

No Alasan Frekuensi Persentase (%)
1 Jauh
2 Malas
3 Takut
4 Mahal
5 Tidak tahu

9. Jadwal konsumsi makan

No Jadwal makan Frekuensi Persentase (%)
1 3 x makanan pokok
+ selingan
2 3 x makanan pokok
tanpa selingan
3 < 3 x makanan
pokok tanpa
selingan
4 Tidak teratur

10. Distribusi ibu mendapatkan pil tambah darah (Tablet Fe)

No Tablet Fe Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

11. Jumlah pil tambah darah (tablet Fe) yang diberikan setiap pemeriksaan/bln
No Tablet Fe Frekuensi Persentase (%)
1 ≤30
2 >30

12. Jumlah pil tambah darah (tablet Fe) yang dikonsumsi

No Tablet Fe Frekuensi Persentase (%)
1
2

13. Keteraturan konsumsi pil tambah darah (tablet Fe)

No Tablet Fe Frekuensi Persentase (%)
1 Teratur
2 Tidak teratur

14. Ukuran LILA

No LILA Frekuensi Persentase (%)
1 Normal
2 Tidak normal

15. Apakah ibu hamil mendapatakan imunisasi TT

No Tablet Fe Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak
 5

D. IBU NIFAS
1. Pertolongan persalinan
No Pertolongan persalinan Frekuensi Persentase
(%)
1 Nakes
2 Non Nakes

2. Kondisi Ibu Nifas

No Ibu Nifas Frekuensi Persentase (%)
1 Sehat
2 Sakit

3. Perolehan informasi masa nifas dari Nakes

No Perolehan informasi Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

4. Jenis informasi yang diperoleh

No Jenis informasi Frekuensi Persentase (%)
1 Kebersihan diri
2 Cara memandikan bayi
3 Perawatan payudara
4 Perawatan tali pusat
5 Perawatan alat kelamin
6 Senam nifas

E. IBU MENYUSUI DAN BAYI

1. Perolehan informasi tentang cara pemberian ASI
No Perolehan informasi Frekuensi Persentase (%)
1 Nakes
2 Tidak

2. Jenis informasi yang diperoleh

No Jenis informasi Frekuensi Persentase (%)
1 Perawatan payudara
2 Manfaat ASI
3 Teknik Menyusui

3. Pemberian kolostrum
No Pemberian kolostrum Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

4. Pemberian ASI eksklusif (usia 0-6 bulan)

No ASI Eksklusif Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

5. Lama Pemberian ASI

No ASI Frekuensi Persentase (%)
1 < 2 tahun
2 ≥ 2 tahun
 6

6. Pemberian makanan/minuman selain ASI

No Makanan/minuman Frekuensi Persentase (%)
selain ASI
1 Ya
2 Tidak

F. BALITA (1-5 Tahun)

1. Jumlah balita dalam keluarga
No Jumlah balita Frekuensi Persentase (%)
1 1 orang
2 >1orang

2. Balita ditimbang secara rutin dalam 3 bulan terakhir

No Penimbangan rutin Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

3. Tempat penimbangan
No Tempat penimbangan Frekuensi Persentase (%)
rutin
1 Posyandu
2 Rumah Sakit
3 Puskesmas
4 DLL

4. Alasan tidak melakukan penimbangan

No Alasan Frekuensi Persentase (%)
1 Jauh
2 Repot
3 Malas
4 Tidak Tahu
5 Lain-lain

5. Pemberian makanan selingan

No Makanan selingan Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

6. Kondisi Balita
No Balita Frekuensi Persentase (%)
1 Sehat
2 Sakit

7. Tempat Pertolongan Yankes kesehatan

No Pertolongan kesehatan Frekuensi Persentase (%)
1 Puskesmas
2 Rumah sakut
3 Lain lain
 7

8. Perolehan kapsul Vitamin A

No Kapsul Vitamin A Frekuensi Persentase (%)
1 1x
2 2x
3 Tidak dapat

9. Status Imunisasi

No Status Imunisasi Frekuensi Persentase (%)

1 Lengakap
2 Belum Lengakap
3 Tidak Lengakap

10. Alasan tidak imunisasi lengkap

No Alasan Frekuensi Persentase (%)
1
2
3

11. Keterlambatan tumbuh kembang

No Keterlambatan tumbuh Frekuensi Persentase (%)
kembang
1 Ya
2 Tidak

12. Tindakan yang pernah dilakukan

No Tindakan yang pernah Frekuensi Persentase (%)
dilakukan
1 Fisioterapi
2 Medis
3 Alternatif lain

G. ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (6-12 Tahun)

1. Kondisi anak
No Anak Frekuensi Persentase (%)
1 Sehat
2 Sakit

2. Keluhan jika sakit

No Keluhan Frekuensi Persentase (%)
1
2

3. Frekuensi menggosok gigi

No Frekuensi Frekuensi Persentase (%)
menggosok gigi
1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
 8

4. Kondisi gigi dan mulut

No Kondisi gigi dan mulut Frekuensi Persentase (%)
1 Berlubang dan hitam
2 Sariawan
3 Gusi bengkak dan
berdarah
4 Bersih dan sehat

5. Kebiasaan anak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

No Terbiasa mencuci tangan Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

6. Anak sulit makan

No Sulit makan Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

7. Kebiasan Anak menggunakan alas kaki saat bermain

No Kebiasaan menggunakan Frekuensi Persentase (%)
alas kaki saat bermain
1 Ya
2 Tidak

8. Anak rutin mendapatkan obat cacing 6 bulan sekali

No Rutin mendapatkan obat Frekuensi Persentase (%)
cacing
1 Ya
2 Tidak

9. Anak mengalami kesulitan belajar

No Kesulitan belajar Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

10. Kebiasaan Anak sarapan pagi

No Kebiasaan sarapan Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

11. Anak terbiasa konsumsi sayur dan buah setiap hari

No Terbiasa konsumsi sayur Frekuensi Persentase (%)
dan buah
1 Ya
2 Tidak

H. ANAK REMAJA (13-18 Tahun)

1. Remaja masih sekolah
No Remaja masih sekolah Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak
 9

2. Sudah menstruasi
No Menstruasi Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

3. Usia mulai menstruasi

No Usia mulai menstruasi Frekuensi Persentase (%)
1 ≤10 Tahun
2 >10 Tahun

4. Keluhan saat menstruasi

No Keluhan saat menstruasi Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

5. Penetahuan tentang usia reproduksi

No Pengetahuan usia Frekuensi Persentase (%)
reproduksi
1 Ya
2 Tidak

6. Penetahuan tentang fungsi reproduksi

No Penetahuan fungsi Frekuensi Persentase (%)
reproduksi
1 Ya
2 Tidak

7. Penetahuan tentang penyakit menular seksual

No Penetahuan penyakit Frekuensi Persentase (%)
menular seksual
1 Ya
2 Tidak

8. Remaja Merokok
No Merokok Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

9. Kegiatan remaja diluar jam sekolah

No Kegiatan remaja diluar Frekuensi Persentase (%)
jam sekolah
1
2

10. Yang dilakukan remaja jika ada masalah

No Jika ada masalah, apa Frekuensi Persentase (%)
yang remaja lakukan :
1
2

11. Kondisi remaja

No Remaja Frekuensi Persentase (%)
1 Sehat
2 Sakit
 10

12. Keluhan jika sakit

No Keluhan Frekuensi Persentase (%)
1
2

13. Ukuran Lila

No Ukaran LILA Frekuensi Persentase (%)
1 Nomal
2 Tidak Normal

14. Konsumsi Tablet FE/ bulan

No Konsumsi Tablet Frekuensi Persentase (%)

FE
1 ≤30
2 >30

I. DEWASA
1. Kondisi kesehatan
No Dewasa Frekuensi Persentase (%)
1 Sehat
2 Sakit

2. Keluhan sakit
No Keluhan Frekuensi Persentase (%)
1
2

3. Penyakit yang diderita

No Penyakit Frekuensi Persentase (%)
1
2

4. Upaya yang dilakukan

No Upaya yang dilakukan Frekuensi Persentase (%)
1 Ke pelayanan kesehatan
2 Didiamkan saja
3 Minum obat warung
4 Alternatif lain

J. LANSIA
1. Jumlah lansia dalam keluarga
No Jumlah lansia Frekuensi Persentase (%)
1 1 orang
2 >1 orang

2. Kondisi lansia
No Lansia Frekuensi Persentase (%)
1 Sehat
2 Sakit
 11

3. Riwayat penyakit
No Riwayat penyakit Frekuensi Persentase (%)
1 Jantung
2 Hipertensi
3 Asma
4 Diabetes
5 Lain-lain

4. Pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir

No Pemeriksaan Frekuensi Persentase (%)
gula darah
1 Pernah
2 Tidak Pernah

5. Hasil pemeriksaan gula darah

No Hasil Frekuensi Persentase (%)
pemeriksaan
gula darah
1 Nomal
2 Tidak Normal

6. Pemeriksaan tekanan darah dalam 3 bulan terakhir

No Pemeriksaan Frekuensi Persentase (%)
tekanan darah
1 Pernah
2 Tidak Pernah

7. Hasil pemeriksaan tekanan darah

No Hasil Frekuensi Persentase (%)
pemeriksaan
tekanan darah
1 Nomal
2 Tidak Normal

8. Pemeriksaan asam urat dalam 3 bulan terakhir

No Pemeriksaan Frekuensi Persentase (%)
asam urat
1 Pernah
2 Tidak Pernah

9. Hasil pemeriksaan asam urat

No Hasil Frekuensi Persentase (%)
pemeriksaan
asam urat
1 Nomal
2 Tidak Normal

10. Pemeriksaan kolesterol dalam 3 bulan terakhir

No Pemeriksaan Frekuensi Persentase (%)
kolestrol
1 Pernah
2 Tidak Pernah
 12

11. Hasil pemeriksaan kolesterol

No Hasil Frekuensi Persentase (%)
pemeriksaan
kolestrol
1 Nomal
2 Tidak Normal

12. Pemeriksaan HB dalam 3 bulan terakhir

No Pemeriksaan HB Frekuensi Persentase (%)
1 Pernah
2 Tidak Pernah

13. Hasil pemeriksaan HB

No Hasil Frekuensi Persentase (%)
pemeriksaan HB
1 Nomal
2 Tidak Normal

14. Keluhan lansia

No Keluhan Frekuensi Persentase (%)
1
2

15. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit

No Upaya yang dilakukan Frekuensi Persentase (%)
1 Pelayanan kesehatan
2 Didiamkan saja
3 Minum obat warung
4 Alternatif lain

16. Kegiatan lansia

No Kegiatan lansia Frekuensi Persentase (%)
1
2

17. Keikutsertaan posyandu lansia

No Keikutsertaan Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

18. Alasan tidak ikut serta

No Alasan Frekuensi Persentase (%)
1
2

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Keluarga mengalami gangguan jiwa
No Gangguan jiwa Frekuensi Persentase (%)
pada keluarga
1 Ya
2 Tidak
 13

2. Waktu mulai mengalami gangguan jiwa

No Waktu mulai Frekuensi Persentase (%)
mengalami
gangguan jiwa
1 6 bulan
2 1 tahun
3 >2 tahun

3. Upaya yang dilakukan

No Upaya yang dilakukan Frekuensi Persentase (%)
1
2
3

L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN

1. Cara membuang sampah
No Cara membuang Frekuensi Persentase (%)
sampah
1 Ditumpuk
2 Dibakar
3 Dikubur
4 Diambil petugas

2. Kepemilikan jamban
No Kepemilikan jamban Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

3. Jenis WC
No Jenis WC Frekuensi Persentase (%)
1 Leher angsa
2 Cemplung
3 lainnya

4. Sumber air bersih

No Sumber air bersih Frekuensi Persentase (%)
1 PAM/ledeng
2 Sungai
3 Sumur
4 Air hujan
5 Mata air

5. Jarak sumber air bersih dari septitank

No Jarak sumber air Frekuensi Persentase (%)
bersih dari septitank
1 <10 m
2 ≥10 m
 14

6. Keadaan sumber air minum

No Keadaan sumber air Frekuensi Persentase (%)
minum
1 Berasa
2 Berwarna
3 Tidak berasa, tidak
berwarna, tidak
berbau
4 Berbau
5 Ada endapan

7. Kebiasaan mandi
No Kebiasaan mandi Frekuensi Persentase (%)
1 <2 X
2 ≥2 X

8. Kebiasaan menggantung pakaian setelah dipakai

No Kebiasaan Frekuensi Persentase (%)
menggantung pakaian
1 Ya
2 Tidak

9. Kebiasaan membersihkan bak mandi/tempat penampungan air

No Kebersihan Frekuensi Persentase (%)
membersihkan bak
mandi
1 <seminggu
2 1 kali seminggu
3 >seminggu

10. Kebiasaan menutup penampungan air

No Tutup penampungan Frekuensi Persentase (%)
air
1 Ya
2 Tidak

11. Sinar matahari masuk kedalam rumah

No Sinar matahari masuk Frekuensi Persentase (%)
dalam rumah
1 Ya
2 Tidak

12. Pencahayaan dalam rumah

No Pencahayaan dalam Frekuensi Persentase (%)
rumah
1 Terang
2 Tidak terang
3 Kurang terang

13. Sumber pencemaran lingkungan

No Sumber pencemaran Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak
 15

14. Hewan peliharaan

No Hewan peliharaan Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

15. Kandang hewan peliharaan

No Kandang hewan Frekuensi Persentase (%)
peliharaan
1 Ya
2 Tidak
3 Lainnya

16. Jarak kandang dari rumah

No Jarak kandang dari Frekuensi Persentase (%)
rumah
1 <10 M
2 ≥ 10 M

17. Pemanfaatan pekarangan

No Pemanfaatan Frekuensi Persentase (%)
pekarangan
1 Ya
2 Tidak

18. Bentuk pemanfaatan pekarangan

No Bentuk pemanfaatan Frekuensi Persentase (%)
pekarangan
1
2

19. Ventilasi
No Ventilasi Frekuensi Persentase (%)
1
2

20. Anggota keluarga yang merokok

No Merokok Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

21. Jumlah rokok yang dihabiskan dalam 1 hari

No Jumlah rokok yang Frekuensi Persentase (%)
dihabiskan
1 < 1 bungkus
2 ≥1 bungkus

22. Kepemilikan JKN/ASKES/BPJS

No Kepemilikan Frekuensi Persentase (%)
JKN/ASKES/BPJS
1 Ya
2 Tidak
 16

23. Alasan tidak memiliki JKN/ASKES/BPJS

No Alasan tidak memiliki Frekuensi Persentase (%)
JKN/ASKES/BPJS
1 Mahal
2 Repot
3 Tidak Tahu
4 Lain lain

M. GANGGUAN FISIK
1. Usia pasien
No Usia pasien Frekuensi Persentase (%)
1 <20 tahun
2 20-25 tahun
3 26-30 tahun
4 31-35 tahun
5 36-40 tahun
6 41-45 tahun
7 >45 tahun

2. Terkilir/keseleo
No Terkilir/keseleo Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

3. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain

4. Nyeri pada leher

No Nyeri pada leher Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

5. Nyeri menjalar sampai ujung tangan

No Nyeri menjalar Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

6. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain

7. Nyeri pada bahu

No Nyeri pada bahu Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

8. Nyeri berkurang saat aktivitas

No Nyeri berkurang Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak
 17

9. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain

10. Nyeri pada sendi siku

No Nyeri pada sendi siku Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

11. Nyeri terasa berat saat beraktivitas

No Nyeri terasa berat Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

12. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain

13. Sakit pada pergelangan tangan dan jari-jari tangan

No Nyeri pada Frekuensi Persentase (%)
pergelangan tangan
dan jari-jari tangan
1 Ya
2 Tidak

14. Nyeri bertambah berat saat pagi hari

No Nyeri bertambah Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

15. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain

16. Sakit pada punggung

No Sakit pada punggung Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

17. Nyeri menjalar sampai ujung kaki

No Nyeri menjalar Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

18. Nyeri bertambah saat posisi membungkuk/menengadah

No Nyeri bertambah Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak
 18

19. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain

20. Nyeri pada pangkal paha

No Nyeri pada pangkal Frekuensi Persentase (%)
paha
1 Ya
2 Tidak

21. Nyeri menjalar

No Kesemutan pada bahu Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

22. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain

23. Sakit pada lutut

No Sakit pada lutut Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

24. Nyeri lebih berat pada pagi hari

No Nyeri lebih berat pada Frekuensi Persentase (%)
pagi hari
1 Ya
2 Tidak

25. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain

26. Nyeri pada pergelangan kaki, telapak, dan jari-jari kaki

No Nyeri pada Frekuensi Persentase (%)
pergelangan kaki,
telapak, dan jaru-jari
kaki
1 Ya
2 Tidak

27. Nyeri yang dirasakan bertambah berat pada pagi hari

No Nyeri bertambah Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

28. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain
 19

29. Stroke
No Stroke Frekuensi Persentase (%)
1 Ya
2 Tidak

30. Pernah dibawa ke fisioterapi

No Pernah dibawa ke Frekuensi Persentase (%)
fisioterapi
1 Ya
2 Tidak

31. Jenis tindakan yang dilakukan

No Jenis tindakan Frekuensi Persentase (%)
1 Medis
2 Alternatif lain
\