Daftar Kemampuan Kepala Ruangan MPKP

No Kegiatan Tgl Nilai TT Ket.

Penilaian Nilai
1. Menajemen Aproach
A. Perencanaan
1. Visi
2. Misi
3. Filosofi
4. Rencana jangka pendek
B. Pengorganisasian
1. Struktur organisasi
2. Jadwal dinas
3. Daftar pasien
Nilai Rata-Rata
C. Pengarahan
1. Operan
2. Pre confrence
3. Post confrence
4. Iklim motivasi
5. Pendelegasian
6. Supervisi
Nilai Rata-Rata
D. Pengendalian
1. Indikator mutu
2. Audit dokumen
3. Survey kepuasan
4. Survey masalah kesehatan/
keperawatan
Nilai Rata-Rata
11 Compensaory Reward
1. Penilaian kinerja
2. Pengembangan staf
Nilai Rata-Rata
111 Profesional Relationship
1. Rapat keperawatan
2. Konfferensi kasus
3. Rapat tim kesehatan
4. Visit dokter
Nilai Rata-Rata
1V Patient Care Delivery
1. Gangguan konsep diri : Harga diri
rendah
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
4. Gangguan persepsi sensori:
Halusinasi
5. Gangguan proses pikir : Waham
6. Resiko Bunuh Diri
7. Defisit perawatan diri
Nilai Rata-Rata
 Nilai Kinerja Kepala Ruangan MPKP

No Kegiatan Tgl Penilaian Nilai TT Penialaian Ket

1. Menajemen Aproach
A. Perencanaan
1. Visi
2. Misi
3. Filosofi
4. Rencana jangka pendek
a. Rencana Harian
b. Rencana Bulanan
c. Rencana Tahunan
Nilai Rata-rata
B. Pengorganisasian
1. Struktur organisasi
2. Jadwal dinas
3. Daftar pasien
Nilai Rata-rata
C. Pengarahan
1. Operan
2. Pre confrence
3. Post confrence
4. Iklim motivasi
5. Pendelegasian
6. Supervisi
Nilai Rata-rata
D. Pengendalian
1. Indikator mutu
2. Audit dokumen
3. Survey kepuasan
4. Survey masalah pasien
Nilai Rata-rata
E. Compensaory Reward
1. Penilaian kinerja perawat
2. Pengembangan perawat
Nilai Rata-rata
F. Profesional Relationship
1. Rapat keperawatan
2. Konferensi kasus
3. Rapat tim kesehatan
4. Visit dokter
Nilai Rata-rata
G. Patient Care Delivery
1. Gangguan konsep diri : Harga diri
rendah
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
4. Gangguan persepsi sensori:
Halusinasi
5. Gangguan proses pikir : Waham
6. Resiko Bunuh Diri
7. Defisit perawatan diri
Nilai Rata-rata
MANAGEMENT APPROACH
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
BIDANG KEPERAWATAN
“VISI, MISI, MOTTO DAN BUDAYA KERJA RUANG GAMA”

Visi Ruang Gama

Menjadi ruang rawat inap yang hebat bagi pasien dari dinas sosial dengan pelayanan prima

Misi Ruang Gama

1. Meningkatkan Layanan Asuhan Keperawatan Jiwa kepada klien secara Therapeutik.
2. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan jiwa dalam rangka meningkatkan pemahaman
klien tentang penyakitnya.
3. Meningkatkan kuantitas dan kualitas Asuhan Keperawatan secara berkesinambungan.
4. Meningkatkan Tata Kelola dalam bidang Manajemen Keperawatan yang baik dan
berkualitas.
5. Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan serta penelitian dan pengembangan dalam
rangka meningkatkan kualitas SDM keperawatan.

Motto dan Budaya Kerja Ruang Gama

Memberikan pelayanan keperawatan professional dengan sentuhan hati
 FILOSOPI
1. Bekerja dengan iklas, menjaga amanah serta semangat kebersamaan dalam tim merupakan
modal kami
2. Ramah tamah, kasih sayang, keterbukaan dan saling menghargai merupakan budaya kami
3. Keluasan pelanggan merupakan tujuan kami
 RENCANA KERJA HARIAN KEPALA RUANGAN

Nama : Ruangan :

Tanggal :

Jumlah Perawat : Jumlah Pasien :

Waktu Kegiatan Keterangan

 RENCANA BULANAN KEPALA RUANGAN MPKP

RENCANA BULANAN KEPALA RUANGAN MPKP

Bulan : Oktober
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
1 2 3
- Rapat ruangan - Supervise
laporan katim
bulanan
4 5 6 7 8 9 10
- Audit dok - Supervisi - Penkes klp - Rapat - Supervisi - Audit dok
katim
PA klg koord
11 12 13 14 15 16 17
- Supervisi PA - Audit doc - Case conf - - Supervisi - Audit Doc
Katim
18 19 20 21 22 23 24
- Supervisi - Audit doc - Penkes klp - Supervisi - Rapat evaluasi - Rapat
mutu penkes bulanan
PA klg Katim
tentang
jadwal dinas
- Supervise
katim
25 26 27 28 29 30 31
- Supervisi - Supervisi - Supervisi - Rapat - Rapat jadwal - Rapat evaluasi

katim katim katim evaluasi dinas mutu

mutu pelayanan pelayanan

 pelayanan - Supervisi - Supervise
- Supervisi katim katim

Katim
Mengetahui
Kepala Ruangan

( )
 RENCANA TAHUNAN KEPALA RUANGAN

No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov De
1 Mengikuti rapat laporan bulanan

2 Melaksanakan rotasi tima nggota

3 Menyusun laporan tahunan

4 Pengembangan SDM dengan Mengikuti

pelatihan-pelatihan
5 Rapat evaluasi bulanan ruangan untuk
meningkatkan mutu pelayanan
6 Melaksanakan penilaian kinerja katim
dan PP
7 Perencanaan dan pengajuan logistic
tahunan
8 Menghitung dan membuat grafik BOR,
TOI, ALOS bulanan
9

10

Tahun :

Mengetahui
Kepala Ruangan
 ( )

STRUKTUR ORGANISASI RUANG GAMA

KEPALA RUANGAN

KATIM I KATIM II

PP PP PP PP PP PP
 JADWAL KEGIATAN KELOMPOK ETA
Nama :

NPM :

No Nama NPM TUGAS

KARU KATIM 1 KATIM II PP
1 Siti Aisyah Khumairoh 202091063
2 Sindy Belazisky 202091064
3 Apriliani Kartika Candra 202091065
4 Fitriani 202091067
5 Sakinah 202091068
6 M. Tajudin 202091118
7 Nanda Akhmad Zarkoni 202091130
8 Joko Tri Anggora 202091131
9 Sinta Dewi 202091162

Mengetahui,
Kepala Ruangan Gama
( )
 EVALUASI KEGIATAN PENYUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI

Tidak
No. Aspek yang Dinilai Dilakukan Keterangan
Dilakukan
1. Menggambarkan kedudukan
kepala ruangan
2. Adanya posisi tim I dan II

3. Mencantumkan jumlah
perawat pelaksana
4. Jumlah pasien yang dikelola
 Keterangan: Dilakukan: 1 Tidak Dilakukan: 0DAFTAR DINAS RUANGAN GAMA

NO NAMA PETUGAS Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Sn

1 Karu
Apriliani Kartika Candra, S.Kep P P P P P P L P
2 Katim I
Sakinah, S.Kep P P P P P P L P
3 PP
Nanda AkhmadZarkoni, S.Kep S S P P M M L P
Muhammad Tajudin, S.Kep M S P P M M L P
Sindy Belazisky, S.Kep M M L P P S S M
4 Katim II
FitrianiS.Kep P P P P P P L P
5 PP
SintaDewi,S.Kep S S P P M M L S
Joko Tri Anggoro, S.Kep P P S M M L S S
SitiAisyahKhumairoh, S.Kep P P S M M L S S

Mengetahui
Kepala Ruangan

( )
 EVALUASI KEGIATAN PENYUSUNAN DAFTAR DINAS RUANG MPKP

Tidak
No. Aspek yang Dinilai Dilakukan Keterangan
Dilakukan
1. Menggunakan format yang disediakan

2. Tercantumnama-namaperawat per tim

3. Tergambaradanyapenanggungjawabharian
Susunandinas per shift, pagi, sore
4.
danmalam

5. Jadwaldinasdibuatuntuksatubulan

Keterangan: Dilakukan: 1 Tidak Dilakukan: 0

 DAFTAR PASIEN RUANG GAMA

PJ
No Nama Pasien Nama DPJB Nama Katim PP
Pagi Sore Malam
TIM I
Nora dr. Diva, Sp.J
Agustin dr. Tumpak, Sp.J
Heni dr. Victor, Sp.J
Febri dr. Victor, Sp.J
Indri dr. Diva, Sp.J
Roslina dr. Diva, Sp.J
Suryati dr. Susiati, Sp.J
TIM II
Dewi dr. Susiati, Sp.J
Ambi dr. Victor, Sp.J
Nini dr. Victor, Sp.J
Sainah dr. Fatmawati, Sp.J
Rosmili dr. Diva, Sp.J
Novita dr. Fatmawati, Sp.J
Wira dr. Victor, Sp.J

Mengetahui,
Kepala Ruangan

( )
 EVALUASI DAFTAR PASIEN RUANG GAMA

Tidak
No. Aspek yang Dinilai Dilakukan Keterangan
Dilakukan
Tercantum nama pasien tiap
1.
tim

2. Tercantum nama ketua tim

Tercantum nama perawat

3.
pelaksana
Tercantum nama dokter yang
4.
merawat
Tercantum perawat dinas
5.
pagi, sore dan malam
Tercantum tanggal, bulan
6.
dan tahun

Keterangan: Dilakukan: 1 Tidak Dilakukan: 0

 PEDOMAN OPERAN

Waktu Kegiatan : Awal pergantian shoft (pukul 07.30,14.00, 21.00)

Tempat : Nursing Station/ Kantor Perawat

Penanggung Jawab : Kepala Ruangan/ PJ shift

Kegiatan

1. Karu/PJ shift membuka acara dengan salam

2. PJ shift yang mengoperkan menyampaikan:
a. Kondisi keadaan pasien: Dx keperawatan, TUK yang sudah dicapai, tindakan
yang sudah dilaksanakan, hasil asuhan
b. Tindaklanjut untuk shift berikutnya
3. Perawat shift berikutnya mengklarifikasi penjelasan yang sudah disampaikan
4. Karu memimpin ronde kekamar pasien
5. Karu merangkum informasi operan, memberikan saran tindaklanjut
6. Karu mempimpin do’a bersama dan menutupacara
7. Bersalaman
 LAPORAN OPERAN
“DINAS PAGI”

Hari/ Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Penanggung jawab :

Hasil laporan operan :

 PEDOMAN PRE CONFERENCE

PEDOMAN PRE CONFERENCE

WAKTU KEGIATAN : Setelah Operan

TEMPAT : Meja masing-masing Tim

PENANGGUNG JAWAB : Ketua Tim / PJ Tim

KEGIATAN

1. Katim/PJ Tim membuka acara

2. Katim/PJ Tim menanyakan rencana harian masing-masing perawat pelaksana

3. Katim/PJ Tim memberikan masukan dan tindak lanjut terkait dengan asuhan yang
diberikan saat itu

4. Katim/PJ Tim memberikan Reinforcement/Pujian

5. Katim/PJ Tim menutup acara

PEDOMAN POST CONFERENCE

PEDOMAN POST CONFERENCE

WAKTU KEGIATAN : Sebelum operan kedinas berikutnya

TEMPAT : Meja masing- masing Tim

PENANGGUNG JAWAB : Ketua Tim / PJ Tim

KEGIATAN

1. Katim/PJ Tim membuka acara

2. Katim/PJ Tim menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien

3. Katim/PJ Tim menanyakan kendala dalam asuhan yang diberikan

4. Katim/PJ Tim menanyakan tindak lanjut asuhan pasien yang harus dioperkan kepada
perawat yang shift berikutnya
 5. Katim/PJ Tim menutup acara

PRE CONFERENCE

Nama :

Katim :

Jumlah PP :

Jumlah Pasien :

Nama pasien Diagnosa PPJP Tindakan RTL

 POST CONFERENCE

Nama :

Katim :

Jumlah PP :

Jumlah Pasien :

Nama pasien Diagnosa PPJP Tindakan RTL

 Evaluasi Pelaksanaan Aktivitas Komunikasi di MPKP
Instrument Evaluasi Aktivitas komunikasi

Petunjuk:

Jawablah pertanyaan pertanyaan berikut ini dengan member tanda √ pada kolom sebelah
kanan masing masing pertanyaan pada kolom skor:

4 : Jika anda selalu melaksanakan isi pertanyaan

3: Jika anda selalu melaksanakan isi pertanyaan

2: Jika anda kadang-kadang melaksankan isi pertanyaan

1: Jika anda tidak pernah melaksanakan isi pertanyaan Operan

Krikteria Skor

1 Operan di laksanakan setiap pergantian

2 Pre conference dilakukan di setiap tim

sebelum mulai dinas
3 Post conference di lakukan setelah selesai
memberikan asuhan di tiap tim
4 Sub
TOtal
 INSTRUMEN EVALUASI PENCIPTAAN IKLIM MOTIVASI

Nama Kepala Ruangan :

Tanggal :

Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut nini dengan memberi tanda √ pada kolom sebelah kanan
masing-masing pernyataan pada kolom.
 Sl (nilai 4) : Jika Selalu mengerjakan isi pertanyaan
 Sr (nilai 3) : Jika Sering mengerjakan isi pertanyaan
 Kd (nilai 2) : Jika Kadang-kadang mengerjakan isi pertanyaan
 Tp (nilai 1) : Jika Tidak pernah mengerjakan isi pertanyaan

No. Kriteria Sl Sr Kd Tp
1. Anda memberi reinforcement kepada perawat
2. Anda melakukan doa bersama pada saat operan
3. Anda memanggil perawat secara periodik
4. Anda melakukan pengembangan jenjang karier dan
kompetensi
5. Anda memberikan reward sesuai kinerja
Subtotal
Total nilai

Mengetahui
Ketua Tim
 ( )

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nip :
Unit Kerja :
Jabatan :

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai Kepala Ruangan, dikarenakan

akan menghadiri rapat dengan Bidang Keperawatan pada:

Hari. Tanggal :

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan

tugas beserta kewenangannya kepada :

Nama :
Nip :
Unit kerja :
Jabatan :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Jambi, 2021
Yang mendelegasikan tugas Penerima Delegasi
( ) ( )

INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN PENDELEGASIAN

Petunjuk:

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda √ pada kolom sebelah kanan
masing-masing pernyataan pada kolom skor:

 Ss (nilai 4) : Jika Anda Sangat setuju dengan isi pernyataan

 S (nilai 3) : Jika Anda Setuju mengerjakan isi pernyataan

 Ts (nilai 2) : Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan

 Sts (nilai 1) : Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataan

Nilai
No. Kriteria
Ss S Ts Sts
Pendelegasian dilakukan kepada pegawai yang
1. memiliki kompetensi yang dibutuhkan dalam
menjalankan tugas
Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum
2.
melakukan pendelegasian
Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
3.
dilimpahkan
Waktu pendelegasian tugas ditentukan
4.
Apabila yang melaksanakan tugas mengalami
5. kesulitan, Kasie, Karu, Katim memberikan arahan
untuk mengatasi masalah
Ada evaluasi setelah tugas selesai dilaksanakan
6.
Subtotal
 Total Nilai

Mengetahui
Kepala Ruangan Ketua Tim

( ) ( )

Laporan
Supervise ketua tim
Praktik manajemen keperawatan
Ruang gama RSJD Provinsi Jambi

Dosen Pembimbing :

Ns. Mila Triana Sari. M.Kep

Ns. Miko Eka Putri, M.Kep
Ns. Fithryani,M.Kep

Disusun oleh :
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

JADWAL SUPERVISI RUANG GAMA

Tanggal :

No Waktu supervisor Yang Materi supervisi

disupervisi
 Mengetahui,
Kepala Ruangan

EVALUASI AKTIVITAS SUPERVISI

Nama kepala ruangan :
Tanggal :
Nama :
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda √ pada kolom sebelah kanan
masing-masing pernyataan pada kolom skor:
 Ss (nilai 4) : Jika Anda Sangat setuju dengan isi pernyataan
 S (nilai 3) : Jika Anda Setuju mengerjakan isi pernyataan
 Ts (nilai 2) : Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 Sts (nilai 1) : Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataan

Nilai
No. Kriteria
Ss S Ts Sts
1. Supervisi disusun secara terjadwal
2. Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang
dilaksankan
3. Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun
staf
4. Supervisor mengorientasikan materi supervisi
kepada perawat yang disupervisi
5. Supervisor mengkaji kinerja perawat sesuai dengan
materi supervisi
6. Supervisor mengidentifikasi pencapaian perawat
dan memberikan reinforcement
7. Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang
perlu ditingkatkan oleh perawat
8. Supervisor memberikan solusi dan role model
bagaimana meningkatkan kinerja perawat
9. Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang
telah dilaksanakan
10. Supervisor memberikan reinforcementterhadap
pencapaian keseluruhan perawat
Subtotal
Total Nilai
Supervisor Yang Disupervisi

( ) ( )
FORMAT EVALUASI SUPERVISI
PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAAN
Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek yang di nilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Pre Planning
2 Ada Media/alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi metari sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/ Validasi
c. Kontak Waktu
2 Fase Kerja
a. Menggali pengetahuan peserta
tentang materi yang akan
disampaikan
 b. Memberikan reinforcement positif
c. Menjelaskan materi pendidikan
kesehatan sesuai topic yang akan
di bahas
3 Fase terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak laju
c. Kontrak yang akan datang
Keterangan : Nilai : total skor X 100%
1 : Dilakukan
0 : Tidak Dilakukan

Yang di supervisi Mengetahui

Kepala Ruangan

( ) ( )
REKAPITULASI MUTU UMUM

NO Bulan Pasien lari Pengekangan Kasus cidra Skabies Pediculus

humanus
capitis

Jumlah % jumlah % Jumlah % jumlah % jumlah %

6
7

10

11

12

Total

INDIKATOR MUTU KHUSUS

NO BULAN BOR ALOS TOI

1

8
 9

10

11

12

PENGEKANGAN PASIEN DI RUANG GAMA

Bulan :

No NamaPasien Tanggal Lama Pengekangan (menit)

 INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

NO Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

A. Pengkajian
1 Mencatat data yang
dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
2 data dikelompokkan
(bio-psiko-sosial)
3 Data dikaji sejak
pasien masuk sampai
pulang
4 Masalah dirumuskan
berdasarkan
kesenjangan antara
status kesehatan
dengan norma dan
pola fungsi hidup
SUB TOTAL
TOTAL

B Diagnosa
1 Diagnosa
keperawatan
berdasarkan masalah
yang telah
dirumuskan
2 Diagnosa
keperawatan aktual
dirumuskan
3 Merumuskan
diagnosa
keperawatan resiko
SUB TOTAL
TOTAL
C Perencanaan
1 Rencana tindakan
berdasarkan Dx.
Keperawatan
2 Rencana tindakan
disusun menurut
urutan prioritas
3 Rumusan tujuan
megandung
komponen
pasien/subyek,
perubahan perilaku,
kondisi pasien dan
kriteria
4 Rencana tindakan
mengacu pada tujuan
dengan kalimat
perintah, terinci dan
jelas
5 Rencana tindakan
menggambarkan
keterlibatan
pasien/keluarga
6 Rencana tindakan
menggambarkan
kerjasama dengan
tim kesehatan lain
SUB TOTAL
TOTAL

D Tindakan
1 Tindakan
dilaksanakan
mengacu pada
rencana keperawatan

2 Perawat
mengobservasi
respon pasien
terhadap tindakan
keperawatan
3 Revisi tindakan
berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang
telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan
jelas
SUB TOTAL
TOTAL

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu
 pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL

F Catatan Asuhan
Keperawatan
1 Menulis pada format
yang baku
2 Pencatatan dilakukan
sesuai dengan
tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis
dengan jelas, ringkas,
istilah yang baku dan
benar
4 Setiap melakukan
tindakan/kegiatan,
perawat
mencantumkan
paraf/nama jelas, dan
tanggal serta jam
dilakukan tindakan
5 Berkas catatan
keperawatan
disimpan sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL

Hasil Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

No Aspek yang dinilai % Keterangan

1 Pengkajian keperawatan
 2 Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan keperawatan
4 Tindakan keperawatan
5 Evaluasi keperawatan
6 Catatan keperawatan

REKAPITULASI AUDIT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prosedur :

1. Instrument diisi oleh kepala ruangan

2. Pengisian pada kolom 3 dengan memindahkan hasil audit tiap dokumen penerapan
 asuhan keperawatan
3. Pada kolom 4 menjumlahkan semua hasil sesuai dengan hasil dari aspek yang di nilai
4. Pada kolom 5 hasil penjumlahan dibuat dalam bentuk presentasi
Hasil evaluasi penerapan standart asuhan keperawatan
Ruangan :…………………….

No Aspek yang di nilai % Keterangan

1 Pengkajian keperawatan
2 Diagnose keperawaan
3 Perencanaan keperawatan
4 Tindakan keperawatan
5 Evaluasi keperawatan
6 Catatan keperawatan

SURVEI KEPUASAN KELUARGA PASIEN

a. Data Umum

Jenis kelamin :
Usia :
 Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan anda :
Lama anda dirawat di RS :
b. Data Pelayanan Keperawatan
Petunjuk:
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda √ pada kolom sebelah kanan
 Ss (nilai 4) : Jika Anda Sangat setuju dengan isi pernyataan
 S (nilai 3) : Jika Anda Setuju mengerjakan isi pernyataan
 Ts (nilai 2) : Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 Sts (nilai 1) : Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataan
No. Pertanyaan Ss S Ts Sts
1. Perawat bersikap sopan
2. Perawat berpenampilan rapi
3. Perawat menggali informasi dari keluarga
4. Perawat memerikan informasi mengenai masalah yang
dihadapi pasien
5. Pearawat membrikan informasi mengeani tindakan yang
akan dilakukan kepada pasien (inform consent)
6. Perawat menjelaskan perkembangan pasien
7. Perawat melakukan penyuluhan kepada keluarga
mengenai cara perawatan yang harus keluarga lakukan
dirumah
8. Perawat menyiapkan keperluan pulang pasien yang
meliputi jadwal kegiatan harian dan sisa obat
9. Perawat menjelaskan waktu kontrol
10. Perawat menjelaskan tentang persiapan rencana pulang
yang mudah dimengerti
11. Perawat memberikan penjelasan rujukan yang dapat
digunakan jika ada yang perlu dikonsultasikan
12. Perawat membantu keluarga untuk konsul dokter
Subtotal
Total Nilai
c. Saran anda demi perbaikan pelayanan keperawatan
1) ..........
2) ..........
3) ..........
4) ..........

Kepala Ruangan

( )
 SURVEI KEPUASAN PASIEN
d. Data Umum
Jenis kelamin :
Usia :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan anda :
Lama anda dirawat di RS :
e. Data Pelayanan Keperawatan
Petunjuk:
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda √ pada kolom sebelah kanan
 Ss (nilai 4) : Jika Anda Sangat setuju dengan isi pernyataan
 S (nilai 3) : Jika Anda Setuju mengerjakan isi pernyataan
 Ts (nilai 2) : Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 Sts (nilai 1) : Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataan
No. Pertanyaan Ss S Ts Sts
1. Perawat menyambut dengan ramah ketika anda
datang
2. Perawat memperkenalkan diri
3. Perawat menjelaskan sarana di ruangan yang dapat
dimanfaatkan
4. Perawat menjelaskan aturan-aturan yang berlaku
selama perawatan
5. Perawat menanyakan masalah-masalah yang anda
alami terkait dengan kondisi kesehatan anda
6. Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang anda
alami
7. Perawat memberikan tujuan perawatan yang hendak
dicapai
8. Perawat meminta pendapat anda dalam
merencanakan tindakan yang akan diberikan kepada
anda
9. Perawat menjelaskan kegiatan yang harus dilatih
untuk dilakukan secara mandiri
10. Perawat mwlakukan penyuluhan kesehatan untuk
mengatasi masalah anda
11. Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar
(makan, mandi) ketika anda mengalami kesulitan
12. Perawat mau mendengarkan keluhan anda dengan
sabar
13. Perawat segera menagggapi keluhan anda
14. Perawat mendampingi anda ketika dokter
melakukan pemeriksaan
15. Perawat menjaga privasi anda saat melakukan
tindakan keperawatan
16. Perawat selalu membuat perjanjian dengan anda
17. Perawat selalu menepati janji yang ditetapkan
18. Perawat bersikap sopan
19. Perawat berpenampilan rapi
20. Perawat menjelaskan kegiatan yang harus anda
lakukan dirumah
21. Perawat menjelaskan obat-obatan yang harus
diteruskan dirumah
22. Perawat menjelaskan waktu kontrol
Subtotal
Nilai

f. Saran anda demi perbaikan pelayanan keperawatan

5) ..........
6) ..........
7) ..........
8) ..........
Kepuasanpasien = Total Nilai x 100%
 SURVEI KEPUASAN TENAGA KESEHATAN LAIN (PERAWAT )

Ketua Tim :

Nama Perawat :
Petunjuk:

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda √ pada kolom sebelah kanan

 Ss (nilai 4) : Jika Anda Sangat setuju dengan isi pernyataan

 S (nilai 3) : Jika Anda Setuju mengerjakan isi pernyataan

 Ts (nilai 2) : Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan

 Sts (nilai 1) : Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataan

Tanggapan Anda
No. Pertanyaan
Ss S Ts Sts
1. Perawat merupakan orang pertama dan paling
lama kontak dengan pasien
2. Perawat selalu bekerja sungguh-sungguh
3. Perawat tidak ramah dalam memberikan
pelayanan kepada pasien
4. Perawat selalu tidak ada saat dibutuhkan
5. Kerjasama perawat dengan dokter sangat baik
6. Perawat mampu menjelaskan perkembangan
pasiaen
7. Perawat mampu menjelaskan tanda dan gejala
penyakit pasien
8. Perawat mampu menjelaskan efek terapi dan efek
samping obat
9. Perawat kasar dalam memberikan pelayanan pada
pasiaen dan berkolaborasi dengan dokter
10. Perawat ramah, sopan, rapi dan cekatan
Subtotal
Total Nilai
enilaian kepuasan : 4 untuk sangat setuju
 3 untuk Setuju

2 untuk Tidak Setuju

1 untuk Sangat Tidak Setuju

Nilai kepuasan : total nilai dibagi 88x 100 %

Kepuasan tenaga kesehatan : Total Nilai x 100%

88
SURVEI KEPUASAN TENAGA KESEHATAN LAIN (PERAWAT )

Ketua Tim :

NamaPerawat :
Petunjuk:

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda √ pada kolom sebelah kanan

 Ss (nilai 4) : Jika Anda Sangat setuju dengan isi pernyataan

 S (nilai 3) : Jika Anda Setuju mengerjakan isi pernyataan

 Ts (nilai 2) : Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan

 Sts (nilai 1) : Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataan

Tanggapan Anda
No. Pertanyaan
Ss S Ts Sts
1. Perawat merupakan orang pertama dan paling
lama kontak dengan pasien
2. Perawat selalu bekerja sungguh-sungguh
3. Perawat tidak ramah dalam memberikan
pelayanan kepada pasien
4. Perawat selalu tidak ada saat dibutuhkan
5. Kerjasama perawat dengan dokter sangat baik
6. Perawat mampu menjelaskan perkembangan
pasiaen
7. Perawat mampu menjelaskan tanda dan gejala
penyakit pasien
8. Perawat mampu menjelaskan efek terapi dan efek
samping obat
9. Perawat kasar dalam memberikan pelayanan pada
pasiaen dan berkolaborasi dengan dokter
10. Perawat ramah, sopan, rapi dan cekatan
Subtotal
Total Nilai
Penilaian kepuasan : 4 untuk sangat setuju

3 untuk Setuju

2 untuk Tidak Setuju

1 untuk Sangat Tidak Setuju

Nilai kepuasan : total nilai dibagi 88x 100 %

Kepuasan tenaga kesehatan : Total Nilai x 100%

88
SurveiMasalahKeperawatan

Nama :

Periode :

JumlahPasienMasuk:

No Masalah keperawatan Jumlah Persentase Keterangan

COMPENSATORY REWARD
 PENILAIAN KINERJA VISIT DOKTER UNTUK KETUA TIM

Petunjuk :
Berilahtanda (x) padajawaban yang akan di nilai :
4: BaikSekali
3: Baik
2: Sedang
1: Cukup

No ASKEP YANG DINILAI PENILAIAN

A. Persiapan
1 Menyiapkan data klien
2 Menyiapkanklien
B Pelaksanaan
1 Memberikansalam
2 Menjelaskan data yang didapatkandariklien
3 Menjelaskantindakan yang sudahdilakukan
4 Menjelaskanhasiltindakan yang dilakukan
5 Mendengarkandokterbicaradenganterapeutik
6 Memintaklarifikasidaridokter
7 Mendampingidokterdalampemeriksaan
8 Menggunakankomunikasisecaraterapeutik
C Dokumentasi
1 Mmeintadokteruntukmendokumentasikandalam
status klien
2 Mendokumentasikandalamcatatankeperawatan

Tanggal :
Penilai :

( )

EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN

HALUSINASI

Nama pasien :

Ruangan :

Nama perawat :

Petunjuk:

a. Berilah tanda checklist (√) pada tiap kemampuan yang ditampilkan.

b. Evaluasi tindakan keperawatan untuk setiap SP dilakukan menggunakan instrumen

Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP.

c. Masukkan nilai tiap Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP ke dalam baris nilai SP
 Tanggal
No. Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi
pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi
pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi
pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik
halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan
cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memeberikan pendidikan kesehatan
mengenai penggunaan obat secara
teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan
penggunaan obat secara teratur
kedalam jadwal kegiatan harian
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan
kegiatan bercakap-cakap dengan
 orang lain dalam jadwal kegiatan
harian
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan pasien di rumah)
3. Menganjurkan pasien memasukkan
kegiatan kebiasaan dirumah
kedalam jadwal kegiatan harian
B Keluarga
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan oleh keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala halusinasi, dan jenis dan
proses terjadi halusinasi yang
dialami pasien
3. Menjelaskan cara-cara merawat
pasien halusinasi
SP 2 Keluarga

1. Melatih keluarga mempraktikkan

cara merawat pasien dengan
halusinasi
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung dihadapan
pasien halusinai
SP 3 Keluarga
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat (perencanaan pulang)
2. Menjelaskan tindak lanjut pasien
setelah pulang
Total Nilai SP Pasien + SP
Keluarga
Nilai rata-rata
 EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama pasien :

Ruangan :

Nama perawat :

Petunjuk:

a. Berilah tanda checklist (√) pada tiap kemampuan yang ditampilkan.

b. Evaluasi tindakan keperawatan untuk setiap SP dilakukan menggunakan instrumen

Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP.

c. Masukkan nilai tiap Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP ke dalam baris nilai SP
 Tanggal
No. Kemampuan

A. Pasien
SP 1 Pasien
1. Menjelaskanpentingnyakebersihand
iri
2. Menjelaskancaramenjagakebersiha
ndiri
3. Membantupasienmempraktekkanca
ramenjagakebersihandiri
4. Menganjurkanpasienmemasukkand
alamjadwalkegiatanharian
Nilai SP 1 Pasien
SP II Pasien
1. Mengevaluasijadwalkegiatanharian
pasienkegiatanharianpasien
2. Menjelaskancaraberdandan
3. Membantupasienmempraktekancar
aberdandan
4. Menganjurkanpasienmemasukkand
alamjadwalkegiatanharian
Nilai SP IIPasien
SP III Pasien
1. Mengevaluasijadwalkegiatanharian
pasien
2. Menjelaskancaramakan yang baik
3. Membantupasienmempraktekkanca
ramakanyang baik
4. Menganjurkanpasienmemasukkank
edalamjadwalkegiatanharian
Nilai SP III Pasien
SP IV Pasien
1. Mengevaluasijadwalkegiatanharian
pasien
2. Menjelaskancaraeliminasi
3. Membantupasienmempraktekkanca
raeliminasi yang baik
4. Menganjurkanpasienmemasukkand
 alamjadwalkegiatanharian
Nilai SP IV Pasien
B. Keluarga
SP I Keluarga
1. Mendiskusikanmasalah yang
dirasakankeluargadalammerawatpa
sien
2. Menjelaskanpengertian,
tandadangejala deficit
perawatandiri, danjenis deficit
perawatandiri yang
dialamipasienbeserta proses
terjadinya
3. Menjelaskancaramerawatpasien
deficit perawatandiri
Nilai SP 1 Keluarga
SP II Keluarga
1. Melatihkeluargamempraktekkancar
amerawatpasiendengan deficit
perawatandiri
2. Melatihkeluargamelakukancaramer
awatlangsungkepadapasien deficit
perawatandiri
Nilai SP II Keluarga
SP III Keluarga
1. Membantukeluargamembuatjadwal
aktivitasdirumahtermasukminumob
at (discharge planning)
2. Menjelaskanfollow up
pasiensetelahpulang
Nilai SP III Keluarga
Total Nilai SP Pasien + SP
Keluarga
Nilai rata-rata
 EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN

ISOLASI SOSIAL

Nama pasien :

Ruangan :

Nama perawat :

Petunjuk:

a. Berilah tanda checklist (√) pada tiap kemampuan yang ditampilkan.

b. Evaluasi tindakan keperawatan untuk setiap SP dilakukan menggunakan instrumen

Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP.
 c. Masukkan nilai tiap Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP ke dalam baris nilai SP

Tanggal
No. Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi
sosial pasien
2. Berdiskusi dengan pasien tentang
manfaat berinteraksi dengan orang
lain
3. Berdiskusi dengan pasien tentang
kerugian tidak berinteraksi dengan
orang lain
4. Mengajarkan pasien cara
berkenalan dengan seseorang
5. Menganjurkan pasien memasukkan
kegiatan latihan berbincang-
bincang dengan orang lain dalam
kegiatan harian
Nilai SP 1 Pasien
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan kesempatan kepada
pasien mempraktikkan cara
berkenalan dengan satu orang
3. Membantu pasien memasukkan
kegiatan bercakap-cakap dengan
orang lain sebagai salah satu
kegiatan harian
Nilai SP 2 Pasien
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan kesempatan kepada
pasien berkenalan dengan dua
orang atau lebih
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP 3 Pasien
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasijadwalkegiatanharian
pasien
2. melatihcarabicarasosial:
memintasesuatu,
menjawabpertanyaan
3. Menganjurkanpasienmemasukkand
alamjadwalkegiatanharian
Nilai SP 4 Pasien
B Keluarga
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala isolasi sosial yang dialami
pasien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat
pasien isolasi sosial
Nilai SP Keluarga
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktikkan
cara merawat pasien dengan isolasi
sosial
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung pada pasien
isolasi sosial
Nilai SP 2 Keluarga
SP 3
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat (perencanaan pulang)
2. Menjelaskan tindakan tindak lanjut
pasien setelah pulang
Nilai SP 3 Keluarga
Total Nilai: SP Pasien + SP
Keluarga
 Nilai rata-rata

EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN

HARGA DIRI RENDAH

Nama pasien :

Ruangan :

Nama perawat :

Petunjuk:

a. Berilah tanda checklist (√) pada tiap kemampuan yang ditampilkan.

b. Evaluasi tindakan keperawatan untuk setiap SP dilakukan menggunakan instrumen

Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP.
 c. Masukkan nilai tiap Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP ke dalam baris nilai SP

Tanggal
No. Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
1. Mengidentifikasi kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki pasien
2. Membantu pasien menilai
kemampuan pasien yang masih
dapat digunakan
3. Membantu pasien memilih kegiatan
yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan pasien
4. Melatih pasien sesuai kemampuan
yang dipilih
5. Memberikan pujian yang wajar
terhadap keberhasilan pasien
6. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP 1 Pasien
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih kemampuan kedua
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP 2 Pasien
B Keluarga
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala harga diri rendah yang
dialami pasien beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat
 pasien harga diri rendah
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktikkan
cara merawat pasien harga diri
rendah
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung pada pasien
harga diri rendah
Nilai SP 2 Keluarga
SP 3 Keluarga
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat (perencanaan pulang)
2. Menjelaskan tindakan tindak lanjut
pasien setelah pulang
Nilai SP 3 Pasien
Total Nilai: SP Pasien + SP
Keluarga
Nilai rata-rata

EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN

PERILAKU KEKERASAN

Nama pasien :

Ruangan :

Nama perawat :

Petunjuk:

a. Berilah tanda checklist (√) pada tiap kemampuan yang ditampilkan.

b. Evaluasi tindakan keperawatan untuk setiap SP dilakukan menggunakan instrumen

Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP.
 c. Masukkan nilai tiap Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP ke dalam baris nilai SP

Tanggal
No. Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
1. Mengidentifikasi penyebab PK
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala
PK
3. Mengidentifikasi PK yang
dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Menyebutkan cara mengendalikan
PK
6. Membantu pasien mempraktikkan
latihan cara mengendalikan fisik I
7. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam kegiatan harian
Nilai SP 1 Pasien
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan PK
dengan cara fisik II
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP 2 Pasien
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan PK
dengan cara verbal
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP 3 Pasien
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan PK
dengan cara spiritual
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP 4 Pasien
SP 5 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Menjelaskan cara mengendalikan
PK dengan minum obat
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP 5 Pasien
B Keluarga
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian PK , tanda
dan gejala serta proses gterjadinya
PK
3. Menjelaskan cara-cara merawat
pasien PK
Nilai SP 1 Keluarga
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktikkan
cara merawat pasien PK
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung pada pasien PK
Nilai SP 2 Keluarga
SP 3
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat (perencanaan pulang)
2. Menjelaskan tindakan tindak lanjut
pasien setelah pulang
Nilai SP 3 Keluarga
Total Nilai: SP Pasien + SP
Keluarga
Nilai rata-rata
 EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN WAHAM

Nama Pasien :
Nama Ruangan :
Nama Perawat :
Petunjuk :
Berilah tanda checklist (√) jika pasien mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi.

Tanggal
NO Kemampuan
17-4-2021 18-4-2021 19-4-2021 20-4-2021 21-4-2021
A Pasien
SP I p
1 Membantu orientasi
realita
2 Mendiskusikan
kebutuhan yang tidak
terpenuhi
3 Membantu pasien
memenuhi
kebutuhannya
4 Menganjurkan
pasien memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal
klegiatan harian
pasien
2 Berdiskusi tentang
kemampuan yang
dimiliki
3 Melatih kemampuan
yang dimiliki
SP III p
1 Memengevaluasi
jadwal kegiatan
harian pasien
2 Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
pengunaan obat
secara teratur
3 Menganjurkan
pasien memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan
masalah yang di
rasakan keluarga
dalam merawat
pasien
2 Menjelaskan
 pengertian, tanda dan
gejala waham, dan
jenis waham yang di
alami pasien
3 Menjelaskan cara-
cara merawat pasien
waham

SP II k
1 Melatih keluarga
mempraktekan
merawat pasien
dengan waham
2 Melatih keluarga
melakukan cara
merawat langsung
kepada pasien
waham
SP III k
1 Membantu keluarga
membuat jadwal
aktivitas di rumah
termasuk minum
obat ( discharge
planing )
2 Menjelaskan follow
up pasien setelah
pulang

EVALUASI AKTIVITAS PENGENDALIAN DI MPKP

Ruangan :

Semester :

Petunjuk :

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda √ pada kolom sebelah kanan.

 Sl (nilai 4) : Jika Selalu mengerjakan isi pertanyaan

  Sr (nilai 3) : Jika Sering mengerjakan isi pertanyaan

 Kd (nilai 2) : Jika Kadang-kadang mengerjakan isi pertanyaan

 Tp (nilai 1) : Jika Tidak pernah mengerjakan isi pertanyaan

Nilai
No. Aspek yang Dinilai
Sl Sr Kd Tp
1. BOR dihitung setiap satu bulan
2. ALOS dihitung setiap satu bulan
3. TOI dihitung setiap bulan
4. Angka lari dicatat setiap bulan
5. Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan
6. Angka infeksi nasokomial dicatat setiap bulan
7. Angka cedera dihitung tiap bulan
8. Survei kepuasan pasien dilakukan setiap ada pasien
pulang atau meninggal
9. Survei kepuasan keluarga dilakukan setiap ada
pasien pulang atau meninggal
10. Survei kepuasan tenaga keseahatan dilakukan setiap
ada pasien pulang atau meninggal
11. Survei masalah keperawatan dilakukan setiap bulan
12. Audit dokumen dilakukan tiap bulan
Subtotal
Total Nilai

¿ tal nilai
Nilai pengendalian :¿ x 100
48

EVALUASI KEGIATAN PENYUSUNAN DAFTAR DINAS RUANG MPKP

Tidak
No. Aspek yang Dinilai Dilakukan Keterangan
Dilakukan
1. Menggunakan format yang disediakan

2. Tercantumnama-namaperawat per tim

3. Tergambaradanyapenanggungjawabharian
Susunandinas per shift, pagi, sore
4.
danmalam

5. Jadwaldinasdibuatuntuksatubulan

Keterangan: Dilakukan: 1 Tidak Dilakukan: 0

EVALUASI DAFTAR PASIEN RUANG GAMA

Tidak
No. Aspek yang Dinilai Dilakukan Keterangan
Dilakukan
1. Tercantumnamapasientiaptim
2. Tercantumnamaketuatim

3. Tercantumnamaperawatpelaksana
Tercantumnamadokter yang
4.
merawat
Tercantumperawatdinaspagi, sore
5.
danmalam

6. Tercantumtanggal, bulandantahun

Keterangan: Dilakukan: 1 Tidak Dilakukan: 0

EVALUASI DAFTAR PASIEN RUANG GAMA

Tidak
No. Aspek yang Dinilai Dilakukan Keterangan
Dilakukan
1. Tercantumnamapasientiaptim
2. Tercantumnamaketuatim

3. Tercantumnamaperawatpelaksana
Tercantumnamadokter yang
4.
merawat
Tercantumperawatdinaspagi, sore
5.
danmalam

6. Tercantumtanggal, bulandantahun

Keterangan: Dilakukan: 1 Tidak Dilakukan: 0

PROFESSIONAL RELATIONSHIP

JADWAL RAPAT BULANAN KEPERAWATAN RUANG GAMA

Bulan Tanggal PokokBahasan

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Jambi , Oktober 2021

( )
DAFTAR HADIR RAPAT KEPERAWATAN RUANG GAMA
Hari/Tanggal :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Jambi, Oktober 2021

Mengetahui,
Kepala Ruang Gama

RAPAT KEPERAWATAN RUANG GAMA

Tanggal :
Ruangan :
Waktu :
Dihadiri oleh :
1.
2.
3.
4.
5.

Agenda Rapat: Isi Laporan Bulan …

1.
2.
3.

Jabaran Permasalahan :

Tindakan yang sudah dilakukan:

Evaluasi hasil :

Rencana tindak lanjut

Notulen
 VISIT DOKTER

Nama Ruangan :

Nama Dokter :

Nama Perawat :

Yang
Rencana Rencana
dibicarakan Hasil yang Paraf Hasil yang
Nama Tindakan tindak Tindakan tindak Paraf
No dokter dilakukan dokte dilakukan
pasien dokter lanjut perawat lanjut perawat
kepada dokter r perawat
dokter perawat
perawat
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.

15.
PASIEN CARE DELIVERY
 EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN

HALUSINASI

Nama pasien :

Ruangan :

Nama perawat :

Petunjuk:

a. Berilah tanda checklist (√) pada tiap kemampuan yang ditampilkan.

b. Evaluasi tindakan keperawatan untuk setiap SP dilakukan menggunakan instrumen

Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP.

c. Masukkan nilai tiap Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP ke dalam baris nilai SP

Tanggal
No. Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi
pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi
pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi
pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik
halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan
cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memeberikan pendidikan kesehatan
mengenai penggunaan obat secara
teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan
penggunaan obat secara teratur
kedalam jadwal kegiatan harian
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan
kegiatan bercakap-cakap dengan
orang lain dalam jadwal kegiatan
harian
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan pasien di rumah)
3. Menganjurkan pasien memasukkan
kegiatan kebiasaan dirumah
kedalam jadwal kegiatan harian
B Keluarga
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan oleh keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala halusinasi, dan jenis dan
proses terjadi halusinasi yang
 dialami pasien
3. Menjelaskan cara-cara merawat
pasien halusinasi
SP 2 Keluarga

1. Melatih keluarga mempraktikkan

cara merawat pasien dengan
halusinasi
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung dihadapan
pasien halusinai
SP 3 Keluarga
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat (perencanaan pulang)
2. Menjelaskan tindak lanjut pasien
setelah pulang
Total Nilai SP Pasien + SP
Keluarga
Nilai rata-rata
 EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN HALUSINASI DAN KELUARGA

Nama pasien :
Ruangan :
Nama perawat :
Petunjuk :
Berilah tanda checklist (√) jika pasien mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi.

Tanggal
No. Kemampuan

A Pasien
1. Mengenal jenis halusinasi
2. Mengenal isi halusinasi
3. Mengenal waktu halusinasi
4. Mengenal frekuensi halusinasi
5. Mengenal situasi yang
menimbulkan halusinasi
6. Menjelaskan repons terhadap
halusinasi
7. Mampu menghardik halusinasi
8. Minum obat secara teratur
9. Mampu bercakap-cakap jika terjadi
halusinasi
10. Membuat jadwal kegiatan harian
11. Melakukan kegiatan harian sesuai
jadwal
B Keluarga
1. Menyebutkan pengertian halusinasi
2. Menyebutkan jenis halusinasi yang
dialami oleh pasien
3. Menyebutkan tanda dan gejala
halusinasi pasien
4. Memperagakan latihan cara
memutus halusinasi pasien
5. Mengajak pasien bercakap-cakap
saat pasien berhalusinasi
6. Memantau aktivitas sehari-hari
pasien sesuai jadwal aktivitas
7. Memantau dan memenuhi obat
untuk pasien
8. Menyebutkan sumber-sumber
pelayanan kesehatan yang tersedia
9. Memanfaatkan sumber-sumber
pelayanan kesehatan terdekat
 NSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

NO Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

A. Pengkajian
1 Mencatat data yang
dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
2 data dikelompokkan
(bio-psiko-sosial)
3 Data dikaji sejak
pasien masuk sampai
pulang
4 Masalah dirumuskan
berdasarkan
kesenjangan antara
status kesehatan
dengan norma dan
pola fungsi hidup
SUB TOTAL
TOTAL

B Diagnosa
1 Diagnosa
keperawatan
berdasarkan masalah
yang telah
dirumuskan
2 Diagnosa
keperawatan aktual
dirumuskan
3 Merumuskan
diagnosa
keperawatan resiko
SUB TOTAL
TOTAL
C Perencanaan
1 Rencana tindakan
 berdasarkan Dx.
Keperawatan
2 Rencana tindakan
disusun menurut
urutan prioritas
3 Rumusan tujuan
megandung
komponen
pasien/subyek,
perubahan perilaku,
kondisi pasien dan
kriteria
4 Rencana tindakan
mengacu pada tujuan
dengan kalimat
perintah, terinci dan
jelas
5 Rencana tindakan
menggambarkan
keterlibatan
pasien/keluarga
6 Rencana tindakan
menggambarkan
kerjasama dengan
tim kesehatan lain
SUB TOTAL
TOTAL

D Tindakan
1 Tindakan
dilaksanakan
mengacu pada
rencana keperawatan

2 Perawat
mengobservasi
respon pasien
terhadap tindakan
keperawatan
3 Revisi tindakan
berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang
telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan
jelas
SUB TOTAL
TOTAL

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu
pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL

F Catatan Asuhan
Keperawatan
1 Menulis pada format
yang baku
2 Pencatatan dilakukan
sesuai dengan
tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis
dengan jelas, ringkas,
istilah yang baku dan
benar
4 Setiap melakukan
tindakan/kegiatan,
perawat
mencantumkan
paraf/nama jelas, dan
tanggal serta jam
dilakukan tindakan
5 Berkas catatan
keperawatan
disimpan sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL

URAIAN TUGAS KEPALA RUANGAN

1. Manajemen approach
a. Perencanaan
1) Menyusun visi
2) Menyusun misi
3) Menyusun filosofi
4) Menyusun rencana jangka pendek: harian, bulanan, tahunan:
a) Rencana kerja harian
 Asuhan keperawatan
 Supervisi Katim dan perawat pelaksana
 Supervisi tenaga selain perawat dan kerja sama dengan unit lain
yang terkait
b) Rencana kerja bulanan
 Membuat jadwal dan memimpin case conference
 Membuat jadwal dan memimpin pendidikan kesehatan kelompok
keluarga
 Membuat jadwal dinas
 Membuat jadwal petugas TAK
 Membuat jadwal dan memimpin rapat bulanan perawat
 Melakukan jadwal dan memimpin rapat tim kesehatan
 Membuat jadwal supervisi dan penilaian kinerja ketua tim dan
perawat pelaksana
 Melakukan audit dokumentasi
 Membuat laporan bulanan
c) Rencana kerja tahunan
  Menyusun laporan tahunan yang berisi tentang kinerja MPKP baik
proses kegiatan (aktivitas yang sudah di laksanakan dari 4 pilar
praktek profesional) serta evaluasi mutu pelayanan
 Melaksanakan rotasi tim untuk penyegaran anggota masing-masing
tim
 Penyegaraan terkait dengan materi MPKP khusus kegiatan yang
masih rendah pencapaianya. ini bertujuan mempertahankan kinerja
yang telah di capai MPKP bahkan meningkatkannya di masa akan
datang
 Pengembangan SDM dalam bentuk rekomendasi peningkatan
jenjang karir perawat (pelaksana menjadi katim, katim menjadi
karu), rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan formal,
membuat jadwal untuk mengikuti pelatihan-pelatihan
b. Pengorganisasian
 Menyusun struktur organisasi
 Menyusun jadwal dinas
 Membuat daftar alokasi pasien
c. Pengarahan
 Memimpin operan
 Menciptakan iklim motivasi
 Mengatur pendelegasian
 Melakukan supervisi
d. Pengendalian
 Mengevaluasi indikator mutu
 Melakukan audit dokumentasi
 Melakukan surveiy kepuasan pasien, keluarga, perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya
 Melakukan survey masalah kesehatan/keperawatan
2. Compensatory reward
 Melakukan penilaian kinerja ketua tim dan perawat pelaksana
  Merencanakan dan melaksanakan pengembangan staf
3. Professional relationship
 Memimpin rapat keperawatan
 Memimpin konferensi kasus
 Melakukan rapat tim kesehatan
 Melakukan kolaborasi dengan dokter
4. Pasien care delivery
 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
konsep diri; harga diri rendah
 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien resiko perilaku
kekerasan
 Mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien isolasi sosial
 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien gangguan persepsi
sensori: halusinasi
 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien gangguan proses
pikir: waham
 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien risiko bun uh diri
 Mampu melaksanaan asuhan keperawatan pada pasien defisit perawatan diri