RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA

TIM MANAJEMEN MUTU

TAHUN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PENUBA
Jl. DR SUMITO NO. 45, DESA PENUBA, KEC.SELAYAR, KAB.LINGGA
 RENCANA KERJA TIM MUTU
PUSKESMAS PENUBA
TAHUN 2018

A. Latar Belakang
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam rangka
mendukung visi Puskesmas Penuba tahun 2018 yaitu, “ Menjadi Puskesmas dengan
pelayanan bermutu menuju masyarakat Kecamatan Selayar Sehat dan Mandiri “,
maka Puskesmas Penuba berkomitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan yang
diberikan. Peningkatan mutu pelayanan dilakukan dengan menerapkan kebijakan
mutu dan penerapan manajemen risiko untuk menjamin mutu pelayanan serta
keselamatan pasien dan pegawai Puskesmas Penuba. Pembentukan tim manajemen
mutu merupakan usaha dari Puskesmas Penuba untuk mencapai visi Puskesmas
Penuba tersebut.
Tim manajemen mutu adalah tim internal Puskesmas yang memiliki tanggung
jawab untuk memantau, mengontrol dan meningkatkan mutu Puskesmas Penuba, baik
dari segi pelayanan maupun adminstratif. Setiap tahunnya, ketua tim mutu membuat
rencana kerja tahunan bersama dengan anggota tim yang ditunjuk.

B. Tujuan
Sebagai acuan dalam pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja untuk
meningkatkan pelayanan di Puskesmas Penuba

C.Sasaran
1. Petugas pemberi layanan klinis baik UKM maupun UKP
2. Petugas administratif

D.Jadwal kegiatan tim mutu

BULAN
NO KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan tim mutu √
2 Membuat rencana kerja √
3 Menyusun pedoman mutu, √
kebijakan mutu dan tata nilai
4 Membuat penggalangan √
komitmen
5 Pengukuran kepuasan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelanggan
6 Penilaian kinerja manajemen √ √
(pencapaian SPM dan
indikator mutu)
7 Pelaksanaan audit internal √ √
8 Rapat tinjauan manajemen √ √
9 Kaji banding puskesmas √
10 Penilaian perjanjian √
kerjasama pihak ketiga

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

 PUSKESMAS PENUBA
TAHUN 2018

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan salah satu tempat Pusat Pelayanan kesehatan
Masyarakat salah satunya perlu dilakukan Monitoring dan penilaian kinerja
Puskesmas sebagai wujud akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja baik
melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya
mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien,
maka disusun rencana program audit.
B. Tujuan audit:
Tujuan Umum:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM, UKP dan Administrasi menejemen melakukan perbaikan
mutu dan kinerja
Tujuan Khusus:
1. Melakukan audit kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan capaian
kinerja pelayanan UKM: , Promkes, dan Pencegahan Penyakit
2. Melakukan audit kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan capaian
kinerja pelayanan UKP : Pendaftaran,Laboratorium, Farmasi
3. Melakukan audit kinerja administrasi manajemen puskesmas: kearsipan
C. Lingkup audit:
1. Pelayanan UKM:
- Promkes: Desa Siaga
- Pencegahan Penyakit : Program TB
2. Pelayanan UKP:
- Laboratorium : Pemeriksaan kolestrol sering kosong
- Pendaftaran : No rekam medik belum rapi
- Farmasi : Ketersediaan obat yang kurang
3. Administrasi manajemen:
- Kearsipan (belum rapi)
D. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
E. Jadual dan alokasi waktu
Dilakukan satu tahun 2 kali ( bulan Mei dan November)
F. Metoda audit:
Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
G. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM )
H. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran - lampiran:

Lampiran 1. Jadwal kegiatan audit internal

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL

TAHUN 2018
UNIT
KERJA

JUNI
MAR

NOP

DES
JULI

AGT

OKT
APR
PEB

SEP
JAN

MEI
Kegiatan YANG
DIAUDI
T
1. Penyusunan
rencana √
program audit
2. Penyusunan
√
Kerangka Acuan
3.
Pemberitahuan
kepada unit √ √
yang akan
diaudit
4. Pelaksanaan UKM Promkes Promkes
P2 P2
Audit

Pendaftaran Pendaftaran
Farmasi Farmasi
Laboratorium Laboratorium
UKP
Kearsipan Kearsipan

Admin
Tim Rika Rika
Audit andriani andriani
Besek Besek
Citra Citra
Sinar Sinar
5. Analisis hasil
audit √ √

6. Tindak lanjut
hasil audit √ √ √

7. Monitoring
pelaksanaan
√ √ √
tindak lanjut
audit
8. Menyusun
laporan audit √ √
 Lampiran 2. Rincian Rencana Kegiatan audit.

Unit Tujuan Sasaran Auditor Standar/ Metoda Instrume Tgl& Tgl& Ket
audit kriteria yang n audit Waktu Waktu
(Kegiatan/ menjadi Audit i Audit ii
Proses yang acuan
diaudit)
Promkes Menilai Perencanaan Rika Instrument Wawanc Check 6 Mei 4 Nov
proses program andriani akreditasi ara, list, 2018 2018
perencan Promkes sari, perencanaan periksa Panduan
aan besek program dokume wawanca
Promkes citra, (Bab III.1,2.) n ra
sinar perenca
naan,
P2 Menilai Perencanaan Rika Instrument Wawanc Check 7 Mei 05 Nov
proses program P2 andriani akreditasi ara, list, 2018 2018
perencan sari, perencanaan periksa Panduan
aan P2 besek program dokume wawanca
citra, (Bab III.1,2.) n ra
sinar perenca
naan,
Pendaftara Menilai Alur Rika Instrument Wawanc Check 13 Mei 11 Nov
n proses Pendaftaran andriani akreditasi ara, list, 2018 2018
pendaftar sari,besek perencanaan periksa Panduan
an citra, program dokume wawanca
sinar (Bab V.1,.) n ra
perenca
naan,
Farmasi Monitorin Pengelolaan Rika Instrument Wawanc Check 14 Mei 12 Nov
g obat andriani akreditasi ara, list, 2018 2018
pelayana sari,besek perencanaan periksa Panduan
n farmasi citra, program dokume wawanca
sinar (Bab V.9,.) n ra
perenca
naan,
Laboratoriu Menilai Prosedur Rika Instrument Wawanc Check 15 Mei 13 Nov
m Proses Pelayanan andriani akreditasi ara, list, 2018 2018
Pelayana Laboratorium sari,besek perencanaan periksa Panduan
n citra, program dokume wawanca
Laboratiri sinar (Bab n ra
umn V.8) perenca
naan
Kearsipan Menilai Penelolaan Rika Instrument Wawanc Check 20 Mei 18 Nov
Manajem file andriani akreditasi ara, list, 2018 2018
en kepegawaian sari,besek perencanaan periksa Panduan
Ketenaga citra, program dokume wawanca
an sinar (Bab n ra
Puskesm II.2.1) perenca
as naan
...................., ……………20.....
Mengetahui,
Ketua tim audit Anggota Tim Audit:

Rika Andriani Sari,A.Md.Keb Besek Citra, A.Md.Keb Sinar

Unit Tujuan Sasaran Auditor Standar/ Metoda Instrume Tgl& Tgl& Ket
audit kriteria yang n audit Waktu Waktu
(Kegiatan/ menjadi Audit i Audit ii
Proses yang acuan
diaudit)
 RENCANA PROGRAM PMKP
(PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
PUSKESMAS PENUBA
TAHUN 2018

1. PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin klinis, mutu pelayanan puskesmas tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan dan
aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan puskesmas adalah
pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu secara kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahan masalah-
masalah yang terungkap ( Jacobalis S,1989 ).

2. LATAR BELAKANG

Puskesmas adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan masyarakat yang

amat penting di Indonesia pelayanan di puskesmas menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disipin. Agar puskesmas harus memiliki sumber daya manusia yang professional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, puskesmas harus mempunyai suatu jaminan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di puskesmas sudah diawali dengan

penilaian akreditasi puskesmas yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkatan input dan proses. Pada kegiatan ini puskesmas harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Puskesmas dipicu untuk dapat menilai
diri (self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk menggukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrument mutu pelayan puskesmas yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja puskesmas tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indicator puskesmas disusun bertujuan mengukur kinerja puskesmas serta nyata
sesuai standart yang ditetapkan.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
mendorong plaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada
pasien.

b. Tujuan khusus :
1). Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan
medis dan keperawatan
2). Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3). Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan .
4). Tersusunnya sistem monitoring pelayanan puskesmas penuba melalui indikator
mutu pelayanan puskesmas.
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan tim peningkatan mutu puskesmas penuba dilakukan melalui pemantauan

dan peningkatan indikator klinis dan keselamatan pasien.
a. Pemantauan indikator klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan .metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan.
Indicator klinis yang dipantau unuk menilai mutu pelayanan antara lain;

Mutu Pelayanan di Puskesmas Penuba diukur berdasarkan Indikator mutu,

adapun indikator – indikator mutu di Puskesmas Penuba adalah sebagai berikut :
a) Indikator Mutu Pelayanan Admen dan UKP
JENIS
NO INDIKATOR STANDART
PELAYANAN
Tempat
1 Kepuasaan Pelanggan ≥ 90%
Pendaftaran
Kelengkapan pengisian
2 Rekam Medis 100%
rekam medis
Ruang
3 Pemeriksaan Kepuasan pelanggan ≥ 90%
Umum
4 Ruang Gimul Kepuasaan pelanggan ≥ 90%
Waktu tunggu pelayanan
a) Non racikan ≤ 10 menit
5 Farmasi ≤ 15 menit
b) Racikan
Kepuasan pelanggan ≥ 80%
6 Laboratorium Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit terlayani,
7 UGD
pasien kegawatan setelah pasien datang
8 Rawat Inap Kejadian pulang paksa ≤ 5%
Kepuasan pelanggan ≥ 90%
9 VK bersalin dan Kejadian kematian ibu 0%
ruang nifas karena persalinan
Kepuasan pelanggan ≥ 75%
10 Klinik sanitasi Kunjungan konsultasi ≥ 2% dari jumlah
pasien rawat jalan
11 Adminstrasi Ketepatan waktu 100%
dan pengurusan gaji berkala
manajemen

b. Pemantauan patient safety

Untuk mengetauhi tingkat keselamatan pasien dilakukan
pemantauan langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai
penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).

5. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indicator klinisntersebut

adalah :
a) Pencatatan setiap indukator klinis dilakuakan oleh perawat/petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indicator klinis masing-masing , (untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya
ditangani khusus oleh tim keselamatan pasien puskesmas).
 b) Indikator klinis sebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh kepala
ruangan atau kepala unit pelayanan masing-masing ;
c) Ketua tim pemantauan dan peningkatan mutu klinis bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indicator klinis yang telah dicatat dan
direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan.
d) Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi
kepada kepala puskesmas penuba,menyangkut langkah-langkah untuk
menjamin mutu pelayanan.

6. SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai
adalah sebagai berikut :
a. Tercapainya ≥ 90% kepuasan pelanggan terhadap pelayanan tempat pendaftaran.
b. Tercapainya 100 % kelengkapan pengisian rekam medis 24 setelah selesai
pelayanan
c. Tercapainya ≥ 90% kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ruang pemeriksaan
umum.
d. Tercapainya ≥ 90% kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ruang pemeriksaan
gigi dan mulut.
e. Tercapainya ≥ 80% waktu tunggu pelayanan obat racikan.
f. Tercapainya ≥ 80 % kepuasan pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.
g. Tercapainya Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan≤ 5 menit terlayani,
setelah pasien datang ke UGD.
h. Tercapainya ≥ 90 % kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rawat Inap.
i. Tercapainya ≥ 5 % kejadian pulang paksa pada saat pelayanan rawat Inap
j. Tercapainya ≥ 75 % kepuasan pelanggan tehadap VK bersalin dan ruang nifas
k. Tercapainya 0 % kejadain kematian ibu karna persalinan
l. Tercapainya ≥ 2% dari jumlah pasien rawat jalan yang melakukan kunjungan
kosultasi ke klinik sanitasi
m. Tercapainya 100 % Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala oleh administrasi
dan manajemen.

7. JADWAL PROGRAM KERJA

NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memilih dan menetapkan indicator mutu √
pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien.
2 Menyusun panduan penilaian kinerja klinis √
3 Melaksanakan penilian kinerja pelayanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
klinis
4 Melakukan analisis kinerja pelayanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
klinis
5 Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kinerja pelayanan klinis .
6 Membuat panduan system pencatatan dan √
pelaporan insiden keselamatan pasien.
7 Memonitor capaian sasaran keselamatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
 8 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KTD, KTC, KNC, KPC
9 Melakukan analisis KTD, KTC, KNC, KPC √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Melakukan tindak lanjut KTD, KTC, KNC, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KPC
11 Melakukan identifikasi resiko pelayanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
obat
12 Melakukan analisis resiko layanan obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Menyusun rencana tindak lanjut √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Melaksanakan tindak lanjut √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Permintaan ke dinkes untuk pelaksananan √
diklat PMKP.
16 Identifikasi resiko pelayanan laboratorium √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 Analisis dan tindak lanjut √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 Permintaan ke Dinkes untuk pengendalian
bahan bahaya
19 Pemantauan penggunaan APD di √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
laboratorium
20 Kalibrasi alat di laboratorium tiap tiga
bulan sekali
21 Mengikuti pelatihan atau seminar tentang
pelaksanaan laboratorium
22 Identifikasi resiko pelayanan obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 Analisis resiko dan tindak lanjut
24 Pemantauan pelaksanan prosedur ANC √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dilakukan oleh tenaga bidan
25 Permintaan ke Dinkes untuk pelatihan
persalinan tenaga kebidanan
26 Monitoring pelaksanaan hand hygiene √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 Monitoring penggunaan APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 Pembinaan dan pengawasan sanitasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
lingkungan
29 Pembuatan rambu/tanda keselamatan , √
penyediaan APD
30 Pelatihan penanggulangan kebakaran √

8. PELAPORAN DAN EVALUASI

Pelaporan dan Evaluasi indicator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai
indicator klinis dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat dalam
pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir, antara
lain :
Jenis Formulir Kegunaan Pelaksanaan
Lembar pengumpulan data Dokumen data indicator Ruang rawat inap
klnik
Formulir Formulir sensus harian Laboratorium, Apotik,
Kamar operasi, RM

1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
2) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan
menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada kepala bagaian unit yang kemudian
diteruskan ke tim indikator klinis.
3) Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh tim indicator klinis .
4) Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada tim peningkatan mutu puskesmas.
5) Tim peningkatan mutu puskesmas membuat analisis memberikan rekomendasi-
rekomendasi . selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya
kepada kepala puskesmas penuba.
6) Agar data laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur , maka dibuat dalam bentuk table
dan grafik.

9. PENUTUP

Demikian telah di susun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
puskesmas penuba, diharapkan dengan program kerja ini, dapat dipakai sebagai
pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.