FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

PERIODE PELAPORAN : Bulan Januari 2019

Nama Puskesmas : UPTD Handapherang

Alamat : Jl. H. Hasan No. 11
Kabupaten : Ciamis
Provinsi : Jawa Barat
Penanggungjawab Farmasi : Shinta Permata Sari
No. HP : 08112230118
Email : shinpermata86@gmail.com

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
ADA / TIDAK
1 Albendazole tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg tablet 1
3 Amoxicillin 125 mg/ 5 ml sirup 1
4 Deksamethasone tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 1
6 Epinefrine ( Adrenaline ) injeksi 0,1 % ampul 1
7 Fitomenadion ( vit k ) injeksi ampul 1
8 Furosemid 40 mg / HCT tablet 1
9 Garam Oralit sachet 1
10 Glibenklamida / Metformin tablet 1
11 Kaptopril tablet 1
12 Magnesium sulfat injeksi 20 % ampul 1
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg/ ml ampul 1
14 Obat Anti TBC dewasa paket 1
15 Oksitosin injeksi ampul 0
16 Parasetamol 500 mg tablet 1
17 Tablet tambah darah tablet 1
18 Vaksin BCG vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT- HB- Hib vial 1
20 Vaksin Td vial 1

Ket : Kolom ketersediaan ( Ada / Tidak )

Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Ciamis, 31 Januari 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Handapherang Pengelola Farmasi
Susi Wartini, SKM, M. Kes Shinta Permata Sari
NIP. 19610501 198503 2 006 NIP. 19860118 200604 2 004
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

PERIODE PELAPORAN : Bulan Februari 2019

Nama Puskesmas : UPTD Handapherang

Alamat : Jl. H. Hasan No. 11
Kabupaten : Ciamis
Provinsi : Jawa Barat
Penanggungjawab Farmasi : Shinta Permata Sari
No. HP : 08112230118
Email : shinpermata86@gmail.com

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
ADA / TIDAK
1 Albendazole tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg tablet 1
3 Amoxicillin 125 mg/ 5 ml sirup 1
4 Deksamethasone tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 1
6 Epinefrine ( Adrenaline ) injeksi 0,1 % ampul 1
7 Fitomenadion ( vit k ) injeksi ampul 1
8 Furosemid 40 mg / HCT tablet 1
9 Garam Oralit sachet 1
10 Glibenklamida / Metformin tablet 1
11 Kaptopril tablet 1
12 Magnesium sulfat injeksi 20 % ampul 1
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg/ ml ampul 1
14 Obat Anti TBC dewasa paket 1
15 Oksitosin injeksi ampul 0
16 Parasetamol 500 mg tablet 1
17 Tablet tambah darah tablet 1
18 Vaksin BCG vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT- HB- Hib vial 1
20 Vaksin Td vial 1

Ket : Kolom ketersediaan ( Ada / Tidak )

Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Ciamis, 28 Februari 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Handapherang Pengelola Farmasi
Susi Wartini, SKM, M. Kes Shinta Permata Sari
NIP. 19610501 198503 2 006 NIP. 19860118 200604 2 004
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

PERIODE PELAPORAN : Bulan Februari 2019

Nama Puskesmas : UPTD Handapherang

Alamat : Jl. H. Hasan No. 11
Kabupaten : Ciamis
Provinsi : Jawa Barat
Penanggungjawab Farmasi : Shinta Permata Sari
No. HP : 08112230118
Email : shinpermata86@gmail.com

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
ADA / TIDAK
1 Albendazole tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg tablet 1
3 Amoxicillin 125 mg/ 5 ml sirup 1
4 Deksamethasone tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 1
6 Epinefrine ( Adrenaline ) injeksi 0,1 % ampul 1
7 Fitomenadion ( vit k ) injeksi ampul 1
8 Furosemid 40 mg / HCT tablet 1
9 Garam Oralit sachet 1
10 Glibenklamida / Metformin tablet 1
11 Kaptopril tablet 1
12 Magnesium sulfat injeksi 20 % ampul 1
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg/ ml ampul 1
14 Obat Anti TBC dewasa paket 1
15 Oksitosin injeksi ampul 0
16 Parasetamol 500 mg tablet 1
17 Tablet tambah darah tablet 1
18 Vaksin BCG vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT- HB- Hib vial 1
20 Vaksin Td vial 1

Ket : Kolom ketersediaan ( Ada / Tidak )

Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Ciamis, 28 Februari 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Handapherang Pengelola Farmasi
Susi Wartini, SKM, M. Kes Shinta Permata Sari
NIP. 19610501 198503 2 006 NIP. 19860118 200604 2 004
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

PERIODE PELAPORAN : Bulan Februari 2019

Nama Puskesmas : UPTD Handapherang

Alamat : Jl. H. Hasan No. 11
Kabupaten : Ciamis
Provinsi : Jawa Barat
Penanggungjawab Farmasi : Shinta Permata Sari
No. HP : 08112230118
Email : shinpermata86@gmail.com

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
ADA / TIDAK
1 Albendazole tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg tablet 1
3 Amoxicillin 125 mg/ 5 ml sirup 0
4 Deksamethasone tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 1
6 Epinefrine ( Adrenaline ) injeksi 0,1 % ampul 1
7 Fitomenadion ( vit k ) injeksi ampul 1
8 Furosemid 40 mg / HCT tablet 1
9 Garam Oralit sachet 1
10 Glibenklamida / Metformin tablet 1
11 Kaptopril tablet 1
12 Magnesium sulfat injeksi 20 % ampul 1
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg/ ml ampul 1
14 Obat Anti TBC dewasa paket 1
15 Oksitosin injeksi ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tablet 1
17 Tablet tambah darah tablet 1
18 Vaksin BCG vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT- HB- Hib vial 1
20 Vaksin Td vial 1

Ket : Kolom ketersediaan ( Ada / Tidak )

Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Ciamis, 30 April 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Handapherang Pengelola Farmasi
Susi Wartini, SKM, M. Kes Shinta Permata Sari
NIP. 19610501 198503 2 006 NIP. 19860118 200604 2 004