FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL72646

FORM 1a

1. Nama Lengkap : ISMAIL ARIPIN

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 2171112308920002
3. Tempat Lahir : Batam
Kota/Kabupaten : KOTA BATAM
Provinsi : KEPULAUAN RIAU
4. Tanggal Lahir : 23-08-1992
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : DAPUR DUA BELAS
RT. 001 RW. 06
Kelurahan : SUNGAI LEKOP
Kecamatan : SAGULUNG
Kabupaten / Kota : KOTA BATAM
Provinsi : KEPULAUAN RIAU
Kode Pos : 29439
7. Alamat Korespondensi : KAVLING BUKIT MELATI DAPUR DUA BELAS BLOK E2 NO.19
RT. 03 RW. 06
Kelurahan : SUNGAI LEKOP
Kecamatan : SAGULUNG
Kabupaten / Kota : KOTA BATAM
Provinsi : KEPULAUAN RIAU
Kode Pos : 29439
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 082391896670
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : ismail.aripin@rocketmail.com
12. Universitas : Batam
No Ijazah : 10101011901201700128
Tanggal Ijazah : 2018-10-03
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : ISMAIL ARIPIN

No. Identitas : 2171112308920002
Tempat, Tanggal Lahir : Batam, 23-08-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820181114444713
Tanggal Billing : 2018-11-14 14:04:38
Tanggal Kadaluarsa : 2018-11-20 07:06:11
Tanggal Bayar : 2018-11-16 13:30:02
Jumlah : 300000
NTB : 000019992246
NTPN : E441B8Q0J5K6UAS6

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota batam, 12 November 2018

Yang membuat pernyataan

(ISMAIL ARIPIN )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL72646
Nama : ISMAIL ARIPIN
Kompetensi : Dokter
Alamat : KAVLING BUKIT MELATI DAPUR DUA BELAS BLOK E2 NO.19 RT. 03 RW. 06
Korespondensi
Kecamatan. SAGULUNG Kelurahan. SUNGAI LEKOP
Kota batam, Kepulauan Riau 29439

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota batam, 12 November 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL72646
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL72646
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Ismail Aripin
KAVLING BUKIT MELATI DAPUR DUA BELAS BLOK E2 NO.19 RT.
03 RW. 06
Kecamatan. SUNGAI LEKOP Kelurahan. SAGULUNG
Kota batam, Kepulauan Riau 29439

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)