PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS CIBOLANG

Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

UNIT PELAYANAN RUANG TINDAKAN PUSKESMAS CIBOLANG

No Jenis Alat Pelaksanaan Pemeliharaan Kondisi Upaya Tindak Lanjut

Ya Tidak Berfungsi Tidak Berfungsi
1 Nierbeken besar V V
2 Gunting bedah standar, lengkung V V
3 Gunting bedah standar, lengkung, ujung V V
tajam/tajam
4 Gunting bedah standar, lengkung, ujung V V
tajam/tumpul
5 Gunting bedah standar, lengkung, ujung V V
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung V V
tumpul/tumpul
7 Gunting bedah standar, lurus ujung V V
tajam/tumpul
8 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tajam V V
9 Gunting pembalut V V
10 Gunting pembuka jahitan lurus V V
11 Kanula hidung anak V V
12 Kanula hidung dewasa V V
13 Klem arteri 14 cm (Kocher) V V
14 Klem arteri, 12 cm lengkung, gigi V V
15 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi V V
16 Klem arteri, 12 cm lurus, dgan gigi V V
17 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi V V
18 Klem arteri, lurus (Kelly) V V
19 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm V V
20 Korentang V V
21 Nebulizer V V
22 Palu reflex V V
23 Pinset anatomis, 14,5 cm V V
24 Pinset anatomis, 18 cm V V
25 Pinset bedah, 14,5 cm V V
26 Pinset bedah, 18 cm V V
27 Resusitator anak-anak & sungkup V V
28 Resusitator dewasa & sungkup V V
29 Resusitator neonatus & sungkup V V
30 Skalpel, tangkai pisau operasi V V
31 Sphygmomanometer untuk dewasa V V
32 Stand lamp V V
33 Standar infus V V
34 Steteskop anak V V
35 Steteskop dewasa V V
36 Tempat tidur periksa & perlengkapannya V V
37 Spatula lidah logam pjg 16,5 cm V V
38 Spatula lidah logam panjang 12 cm V V
39 Tabung oksigen dan regulator V V
40 Termometer V V
41 Timbangan V V
42 Lemari Obat V V
43 Rak Pasien V V
 KARTU MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
UNIT PELAYANAN POLI UMUM PUSKESMAS CIBOLANG

No Jenis Alat Pelaksanaan Pemeliharaan Kondisi Upaya Tindak

Kondisi Lanjut
Ya Tidak Berfungsi Tidak Berfungsi
1 Buku Ishihara Tes V V
2 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz V V
3 Pen light V V
4 Metline V V
5 Palu reflex V V
6 Snellen Chart V V
7 Sphygmomanometer untuk dewasa V V
8 Snellen chart electrik V V
9 Stetoskop untuk dewasa V V
10 Spatula lidah logam panjang 12 cm V V
11 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya V V
12 Termometer digital V V
13 Timbangan digital V V
14 Tonometer Schiotz V V
 KARTU MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
UNIT PELAYANAN POLI KIA KB PUSKESMAS CIBOLANG

No Jenis Alat Pelaksanaan Pemeliharaan Kondisi Upaya Tindak Lanjut

Ya Tidak Berfungsi Tidak Berfungsi
1 1/2 Klem Korcher V V
3 Bak Instrumen dengan tutup V V
5 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup V V
6 Doppler 1 buah 1 buah V V
7 Gunting Benang V V
8 Gunting Verband V V
9 Korcher Tang V V
10 Mangkok untuk Larutan V V
11 Meja Instrumen / Alat V V
12 Meja Periksa Ginekologi dan kursi V V
pemeriksa
13 Palu Refleks V V
14 Pen Lancet V V
15 Pinset Anatomi Panjang V V
16 Pinset Anatomi Pendek V V
17 Spekulum Vagina Besar V V
18 Spekulum Vagina Sedang V V
19 Sphygmomanometer Dewasa V V
20 Stand Lamp V V
21 Stetoskop Dewasa V V
22 Stetoscope Janin V V
23 Spatula Lidah Logam panjang 12 cm V V
24 Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm V V
25 Tampon Tang V V
26 Tempat Tidur Periksa V V
27 Termometer Digital V V
28 Timbangan Digital V V
29 Torniket Karet V V
Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi V V
2 Pengukur lingkar kepala Anak V V
3 Pengukur tinggi badan anak V V
4 Stetoskop pediatric V V
5 Timbangan bayi V V
Set Pelayanan KB
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup V V
2 Implant Kit V V
3 IUD Kit V V
4 Set Insersi dan Ekstraksi AKDR V V
5 Celemek Plastik V V
6 Bantal V V
7 Lemari Alat V V
8 Perlak V V
9 Pispot V V
10 Pita Pengukur Lila V V
11 Tempat Sampah V V
12 Tirai V V
13 Toples Kapas / Kasa Steril V V
14 Tromol Kasa / Kain Steril V V
15 Waskom V V
16 Lemari alat medis V V
 KARTU MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
UNIT PELAYANAN RUANG APOTEK PUSKESMAS CIBOLANG

No Jenis Alat Monitoring Kondisi Alat / Rekomendasi Waktu Pelaksanaan Kondisi Sekarang Pasca
Terakhir Tanggal Barang perbaikan Perbaikan Perbaikan
1 Batang Pengaduk V V
2 Corong V V
3 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan V V
250mL
4 Mortir V V
5 Termometer skala 100 V V
6 Lemari Obat V V
 KARTU MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
UNIT PELAYANAN RUANG LABORATORIUM PUSKESMAS CIBOLANG

No Jenis Alat Monitoring Terakhir Kondisi Alat / Barang Rekomendasi Waktu Pelaksanaan Perbaikan Kondisi Sekarang Pasca
Tanggal perbaikan Perbaikan

1 Hematology Analizer (HA) V V

2 Pot Spesimen Dahak V V
3 Blood Lancet dengan Autoklik V V
4 Kaca Objek V V
5 Lemari Obat V V

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cibolang

Teti Suryati, SKM.MM

Nip 197807202008012004