a. Primary Survey
1) Airway maintenance
untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien
yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka. Menurut
Wilkinson & Skinner (2000), pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan
disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar. Perlu
(4) Sianosis
c) Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas
d) Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien
terbuka.
e) Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien
sesuai indikasi :
Airway
terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena
3) Circulation
>200 mmHg.
lanjut, tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi,
penilaian GCS sangat penting untung menilai tingkat kesadaran klien dan
b. Secondary Assessment
dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.
1) Anamnesis
juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan
keluarga:
makanan)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
2) Pemeriksaan fisik
a) Kulit kepala
Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi,
b) Mata
c) Hidung
d) Telinga
e) Mulut
f) Toraks
Palpasi : taktil fremitus seimbang kanan dan kiri pada klien dengan
g) Abdomen
hepatomegali, splenomegali.
h) Ektremitas
Pada saat inspeksi lihat adanya edema, gerakan, dan sensasi harus
finger serta hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia
terlihat pada klien dengan hemiplegi kiri. Klien mungkin tidak dapat
yang sakit.
Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra
pengecapan normal.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu label singkat, mengambarkan
3. Intervensi Keperawatan
Menurut Iowa Intervention Project (2008), NOC adalah istilah standar untuk
menggambarkan outcomes pasien.
keperawatan atas dasar kerja sama tim perawat dan tim kesehatan lainnya.
5. Evaluasi Keperawatan
A : Adakah analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada tujuan
Hidayat, A. (2009). Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisa Data. Jakarta: Salemba
Medika.
Jackson, M, 2009. Seri Panduan Praktis Keperawatan Klinis. Jakarta : Penerbit Erlangga
Machfoed, Moh. Hasan, dkk.2011. Buku Ajar Penyakit Saraf. Pusat Penerbitan dan Percetakan
Unair:Surabaya
Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
NANDA, nic-noc. (2013). Diagnosis Keperawatan, NANDA 2013 Definisi & Klasifikasi, T.
Heather Herdman, PhD, RN, Jilid 2. Jakarta: EGC
Nursalam. (2009). Konsep dan Penerapan Metodologi Pnelitian Ilmu Keperawatan : Pedoman
Skripsi, Tesis, dan Instrumen Penelitian Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Volume 3. Jakarta : EGC.
Sylvia A. Price dan Wilson, L. M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
alih bahasa Brahm U. EGC : Jakarta