SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya :
Nama
Diagnosa sesuai surat rujukan

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai ( Bisa ditangani di PPK I )
Kontrol kembali ke RS tanggal : ……………………………………………………………….
Diagnosa lain yang ditemukan

: ………………………………………………………………..

Saran tindak lanjut

Bisa ditangani di PPK I dengan obat-obatan :
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
Kontrol kembali dengan surat rujukan ( sesuai diagnosa lain yang ditemukan )
** Beri tanda checklist ( ) bisa lebih dari 1 ( satu ) pilihan

Catatan
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Tangerang ,……………………………
Dokter Rumah Sakit,

____________________________