BAB II

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang Laki-laki berusia 60

tahun yang datang ke IGD Puskesmas I Cilongok 1. Pasien ini datang dengan keluhan BAB

cair berlendir lebih dari 5 kali sehari.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. R

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Serabutan

Pendidikan : SD

Penghasilan/bulan : Rp 1.000.000 s.d. Rp 1.500.000

Alamat : Desa Langgongsari RT 005 RW 002

Kecamatan Cilongok, Kabupaten Banyumas

Pengantar (Pasien) : Istri

Tanggal Periksa : 18 September 2019

C. ANAMNESIS (diambil melalui autoanamnesis)

1. Keluhan Utama : BAB cair > 5 kali

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien Laki-laki usia 60 tahun datang ke IGD Puskesmas I Cilongok karena

mengeluhkan BAB cair lebih dari 5 kali sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku keluhan

disertai dengan lendir namun tidak ada darah. Keluhan terasa memberat saat pasien

makan makanan yang pedas. Pasien menyebutkan keluhan dialami pasien didahului

degan k\demam sekitar 2 hari sebelum masuk ke IGD Puskesmas 1 Cilongok. Pasien

menyebutkan sempat mengalami mual namun tidak muntah. Pasien menyebutkan saat

ini tidak mual maupun demam, namun perut dirasa sangat nyeri ketika pasien hendak

BAB.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat mengalami keluhan yang sama : diakui pasien sekitar 30 tahun yang lalu

- Riwayat mondok : disangkal

- Riwayat darah tinggi : diakui pasien dan dalam pengobatan

- Riwayat kolesterol : disangkal

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat jantung : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi makanan/obat : disangkal

- Riwayat Operasi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat mengalami keluhan yang sama : disangkal

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat darah tinggi : disangkal

- Riwayat jantung : disangkal

 - Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat Sosial dan Exposure :

- Community : Pasien tinggal di daerah pemukiman penduduk pedesaan namun

dekat dengan jalan raya. Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien

cukup bersih.

- Home :-

- Hobby :-

- Occupational : Keseharian pasien adalah bekerja sebagai kuli bangunan dan

serabutan.

- Diet : Pola makan pasien tidak teratur, rata-rata pasien makan 2-3 kali

sehari dengan nasi, lauk tahu tempe atau gorengan, dan sayur.

- Drug : Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.

6. Riwayat Psikologi

Pasien mengaku stress karena ekonomi keluarganya pas-pasan.

7. Riwayat Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah kebawah. Pasien bekerja sebagai

kuli serabutan. Istri pasien tidak bekerja sedangkan anak pertama pasien masih

bersekolah. Pasien dan keluarganya merupakan menggunakan BPJS mengakses

pelayanan kesehatan.

8. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya cukup harmonis.

9. Riwayat Sosial

Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien masih aktif mengikuti

kegiatan berkumpul dan berkomunikasi dengan tetangga-tetangga sekitar.

 10. Anamnesis Sistemik

a. Keluhan Utama : BAB cair lebih dari 5 kali berlendir

b. Kulit : tidak ada keluhan

c. Kepala : nyeri kepala

d. Leher : tidak ada keluhan

e. Mata : tidak ada keluhan

f. Hidung : tidak ada keluhan

g. Telinga : tidak ada keluhan

h. Mulut : tidak ada keluhan

i. Tenggorokan : tidak ada keluhan

j. Pernafasan : tidak ada keluhan

k. Sistem Kardiovaskuler : tidak ada keluhan

l. Sistem Gastrointestinal : Nyeri perut ketika akan BAB

m. Sistem Saraf : tidak ada keluhan

n. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

o. Sistem Genitourinaria : tidak ada keluhan

p. Ekstremitas Atas : tidak ada keluhan

Bawah : tidak ada keluhan

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. KU/ Kes

Sedang, kesadaran compos mentis

2. Tanda Vital

a. Tekanan darah : 140/70 mmHg

b. Nadi : 87 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

 c. Pernafasan : 22 x/menit, reguler

d. Suhu : 36,9 oC

3. Status gizi

a. BB : 60 kg

b. TB : 170 cm

c. IMT : 22,4

d. Kesan status gizi : Normal

4. Kulit : Dalam batas normal

5. Kepala : Dalam batas normal

6. Mata : Konjungtiva anaemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

7. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

8. Mulut : Dalam batas normal

9. Telinga : Dalam batas normal

10. Tenggorokan : Tonsil T1/T1 dan pharing dalam batas normal

11. Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar limfe (-)

12. Thoraks : Simetris, retraksi (-/-)

a. Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi : batas kiri atas : SIC II LPSS

batas kiri bawah : SIC V 1 jari lateral LMCS

batas kanan atas : SIC II LPSD

batas kanan bawah : SIC IV LPSD

Auskultasi : S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-)

b. Pulmo :

1) Statis (depan dan belakang)

 I : pengembangan dada kanan = kiri

Pal : fremitus raba kanan = kiri

Per : sonor/sonor

A : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan rhonki (-/-), wheezing (-/-)

2) Dinamis (depan dan belakang)

I : pergerakan dada kanan = kiri

Pal : fremitus raba kanan = kiri

Per : sonor/sonor

A : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan RBH (-/-), wheezing (-/-)

13. Abdomen

I : dinding perut cembung

A : bising usus (+) normal

Per : timpani

Pal : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tak teraba

14. Sistem Collumna Vertebralis

I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)

Pal : nyeri tekan (-)

15. Ektremitas: palmar eritema (-/-)

bengkak - -

- -

Sistem genetalia: dalam batas normal

16. Pemeriksaan Neurologik

Fungsi Luhur : dalam batas normal

 Fungsi Vegetatif : dalam batas normal

Fungsi Sensorik : dalam batas normal

Fungsi Motorik :

K 5 5 T N N RF + + RP - -

5 5 N N + + - -

17. Pemeriksaan Psikiatrik

Penampilan : sesuai umur, perawatan diri cukup

Kesadaran : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis

Afek : appropriate

Psikomotor : normoaktif

Insight : baik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

F.

Usulan pemeriksaan penunjang:

1. Pemeriksaan feses rutin

G. RESUME

Pasien Laki-laki usia 60 tahun datang ke IGD Puskesmas I Cilongok karena

mengeluhkan BAB cair lebih dari 5 kali sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku keluhan

disertai dengan lendir namun tidak ada darah. Keluhan terasa memberat saat pasien makan

makanan yang pedas. Pasien menyebutkan keluhan dialami pasien didahului degan

k\demam sekitar 2 hari sebelum masuk ke IGD Puskesmas 1 Cilongok.

Pasien terakhir mengaku memakan sate dengan bumbu yang dibuat anaknya.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos

mentis, status gizi normal. TD : 140/70 mmHg, N : 93 x/menit, irama regular, RR : 20

x/menit, S : 36,7oC. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

H. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Aspek Personal

KU : BAB cair > 5 kali

Idea : Pasien ingin memeriksakan dirinya dengan BAB caiiir > 5 kali

Concern : Pasien merasakan penyakitnya mengganggu aktivitas sehari-hari dan

pekerjaannya

Expectacy : Pasien mempunyai harapan agar keluhannya menghilang dan BAB cari

berulangnya berhenti

Anxiety : Pasien khawatir jika keluhan yang dialami pasien dapat memburuk dan

menimbulkan komplikasi

2. Aspek Klinis

Diagnosa : Diare akut dengan dehidrasi ringan – sedang.

Gejala klinis yang muncul : BAB cair berlendir sebanyak 5 kali

Diagnosis Banding : Hipertensi Emergensi

Diagnosis Penyerta :-

3. Aspek Faktor Risiko Intrinsik Individu

a. Faktor resiko yang tidak dapat diubah

i. Usia pasien 46 tahun

b. Faktor resiko yang dapat diubah

i. Pasien senang mengkonsumsi makanan asin, gorengan

ii. Pasien jarang berolahraga

 4. Aspek Faktor Risiko Ekstrinsik Individu

a. Pendidikan Tn. S hanya sampai SD

b. Pasien stress karena ekonomi keluarganya pas-pasan.

c. Higienisitas yang buruk dari anggota keluarga pasien yang lain

5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial

Skala penilaian fungsi sosial pasien adalah 2, karena pasien mulai terganggu dalam

melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari.

I. PENATALAKSANAAN

1. Personal Care

a. Aspek kuratif

a) Initial Plan

Pemeriksaaan darah rutin

b) Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Inj Ranitidin 50mg/12 jam

Inj Ceftriaxone 1 ampul / 12 jam

PO molgit 3x2 tab

PO Parasetamol 3x500mg

PO Amlodipin 0-0-5 mg

PO Antasida 2x1 tab

c) Non Medikamentosa

Diet lembek

Tirah baring

Dukungan psikologis keluarga agar pasien tidak stress

 d) KIE (konseling, informasi dan edukasi)

Edukasi pasien tentang penyebab dan komplikasi diare akut dengan dehidrasi

ringan – sedang.

Edukasi bahwa diare akut dengan dehidrasi ringan – sedang.dapat dihindari

dengan perilaku bersih dan sehat.

b. Aspek Preventif

a) Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai diare akut dengan dehidrasi

ringan – sedang.

a) Pola diet sehat dan bersih (mengurangi pedas dan menjaga sumber

kebersihannya)

c. Aspek Promotif

b) Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai diare akut dengan dehidrasi

ringan – sedang.

c) Pola diet sehat (kurangi makanan yang mengandung garam dan kolesterol)

d) Pola higienisitas

e) Hindari stress

d. Aspek Rehabilitatif

Monitoring terhadap keadaan umum, tanda vital terutama tekanan darah, kemajuan

terapi kemajuan dan efek samping obat. Selain itu, berikan informasi diet yang sesuai

dan terjaga kebersihannya

2. Family Care

a. Memberikan edukasi pengetahuan kepada keluarga mengenai definisi diare,

etiologi, faktor resiko, tanda dan gejala, penatalaksanaan, pencegahan, komplikasi,

prognosis.

b. Melakukan skrining terhadap anggota keluarga tentang penyakit diare.

 c. Melakukan pola hidup sehat.

d. Memberikan edukasi kepada keluarga untuk mengawasi kepatuhan minum obat

pasien.

e. Dukungan moral dari keluarga dalam pengendalian penyakit pasien.

f. Memberikan edukasi tentang manajemen stress.

3. Community Care

a. Memberikan edukasi pengetahuan kepada keluarga mengenai definisi diare,

etiologi, faktor resiko, tanda dan gejala, penatalaksanaan, pencegahan, komplikasi,

prognosis.

b. Melakukan pola hidup sehat.

c. Memberikan edukasi tentang manajemen stress.