Lampiran III.

Surat pernyataan Data Peserta Didik

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LUMBANGREJO II
Dsn. Sumberejo Ds. Lumbangrejo Kec. Prigen Kab. Pasuruan Kode Pos 67157
Telp. 0343 – 883601 e-mail sdn_lumbangrejoii@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
DATA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANIK SRISUYATMI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Lumbangrejo II

Berdasarkan data [ √ ] Dapodik [ ] Emis

Nama : Valentin Feby Aryani
NISN : 0075957694
NIK : 3514105402070004
Jenis Kelamin :P
Tempat Lahir : Pasuruan
Tanggal Lahir : 2007-02-14
Alamat : JL. Sumberejo RT 02 RW 15
Dusun : Sumberejo
Kelurahan : Lumbangrejo
Kecamatan : Prigen
Nama Wali : Mamik Winarsih
Penerima KIP/KKS/PKH : Tidak
Koordinat rumah : -7,671 , 112,6271

Data peserta didik di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi. Demikian data peserta didik dibuat dengan sebenarnya untuk pelaksanaan
PPDB SMP Kabupaten Mojokerto.

Tim Verifikator
Dinas Pendidikan Kab.Mojokerto Pasuruan, 12 Juni 2019
Kepala Sekolah

____________________ NANIK SRISUYATMI, S.Pd

NIP. 19630321 199110 2 001

1
Lampiran III. Surat pernyataan Data Peserta Didik

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LUMBANGREJO II
Dsn. Sumberejo Ds. Lumbangrejo Kec. Prigen Kab. Pasuruan Kode Pos 67157
Telp. 0343 – 883601 e-mail sdn_lumbangrejoii@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
DATA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANIK SRISUYATMI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Lumbangrejo II

Berdasarkan data [ √ ] Dapodik [ ] Emis

Nama : Shinta Putri Wulandari
NISN : 0076869926
NIK : 3514105703070003
Jenis Kelamin :P
Tempat Lahir : Pasuruan
Tanggal Lahir : 2007-03-17
Alamat : JL. Sumberejo RT 04 RW 14
Dusun : Sumberejo
Kelurahan : Lumbangrejo
Kecamatan : Prigen
Nama Wali : Kusgiantoro
Penerima KIP/KKS/PKH : Tidak
Koordinat rumah : -7,671 , 112,622

Data peserta didik di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi. Demikian data peserta didik dibuat dengan sebenarnya untuk pelaksanaan
PPDB SMP Kabupaten Mojokerto.

Tim Verifikator
Dinas Pendidikan Kab.Mojokerto Pasuruan, 12 Juni 2019
Kepala Sekolah

____________________ NANIK SRISUYATMI, S.Pd

NIP. 19630321 199110 2 001

2
Lampiran III. Surat pernyataan Data Peserta Didik

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LUMBANGREJO II
Dsn. Sumberejo Ds. Lumbangrejo Kec. Prigen Kab. Pasuruan Kode Pos 67157
Telp. 0343 – 883601 e-mail sdn_lumbangrejoii@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
DATA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANIK SRISUYATMI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Lumbangrejo II

Berdasarkan data [ √ ] Dapodik [ ] Emis

Nama : Achmad Yafi Muzakky
NISN : 0068188876
NIK : 3514101710060001
Jenis Kelamin :L
Tempat Lahir : Pasuruan
Tanggal Lahir : 2006-10-18
Alamat : JL. Sumberejo RT 01 RW 14
Dusun : Sumberejo
Kelurahan : Lumbangrejo
Kecamatan : Prigen
Nama Wali : Aswanto
Penerima KIP/KKS/PKH : Ya
Koordinat rumah : -7,671 , 112,6272

Data peserta didik di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi. Demikian data peserta didik dibuat dengan sebenarnya untuk pelaksanaan
PPDB SMP Kabupaten Mojokerto.

Tim Verifikator
Dinas Pendidikan Kab.Mojokerto Pasuruan, 12 Juni 2019
Kepala Sekolah

____________________ NANIK SRISUYATMI, S.Pd

NIP. 19630321 199110 2 001

3
Lampiran III. Surat pernyataan Data Peserta Didik

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LUMBANGREJO II
Dsn. Sumberejo Ds. Lumbangrejo Kec. Prigen Kab. Pasuruan Kode Pos 67157
Telp. 0343 – 883601 e-mail sdn_lumbangrejoii@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
DATA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANIK SRISUYATMI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Lumbangrejo II

Berdasarkan data [ √ ] Dapodik [ ] Emis

Nama : Nadin Wulandari
NISN : 0072683553
NIK : 3514104504070001
Jenis Kelamin :P
Tempat Lahir : Pasuruan
Tanggal Lahir : 2006-04-05
Alamat : JL. Sumberejo RT 04 RW 14
Dusun : Sumberejo
Kelurahan : Lumbangrejo
Kecamatan : Prigen
Nama Wali : Aripin
Penerima KIP/KKS/PKH : Tidak
Koordinat rumah : -7,671 , 112,6266

Data peserta didik di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi. Demikian data peserta didik dibuat dengan sebenarnya untuk pelaksanaan
PPDB SMP Kabupaten Mojokerto.

Tim Verifikator
Dinas Pendidikan Kab.Mojokerto Pasuruan, 12 Juni 2019
Kepala Sekolah

____________________ NANIK SRISUYATMI, S.Pd

NIP. 19630321 199110 2 001

4
Lampiran III. Surat pernyataan Data Peserta Didik

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LUMBANGREJO II
Dsn. Sumberejo Ds. Lumbangrejo Kec. Prigen Kab. Pasuruan Kode Pos 67157
Telp. 0343 – 883601 e-mail sdn_lumbangrejoii@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
DATA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANIK SRISUYATMI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Lumbangrejo II

Berdasarkan data [ √ ] Dapodik [ ] Emis

Nama : Achmad Ardyan Billah Budiono
NISN : 0067885985
NIK : 3514101607060001
Jenis Kelamin :L
Tempat Lahir : Pasuruan
Tanggal Lahir : 2006-07- 16
Alamat : JL. Sumberwekas RT 01 RW 16
Dusun : Sumberwekas
Kelurahan : Lumbangrejo
Kecamatan : Prigen
Nama Wali : Mokhamad Maslikan Budiono
Penerima KIP/KKS/PKH : Tidak
Koordinat rumah : -7,671 , 112,6254

Data peserta didik di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi. Demikian data peserta didik dibuat dengan sebenarnya untuk pelaksanaan
PPDB SMP Kabupaten Mojokerto.

Tim Verifikator
Dinas Pendidikan Kab.Mojokerto Pasuruan, 12 Juni 2019
Kepala Sekolah

____________________ NANIK SRISUYATMI, S.Pd

NIP. 19630321 199110 2 001

5
Lampiran III. Surat pernyataan Data Peserta Didik

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LUMBANGREJO II
Dsn. Sumberejo Ds. Lumbangrejo Kec. Prigen Kab. Pasuruan Kode Pos 67157
Telp. 0343 – 883601 e-mail sdn_lumbangrejoii@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
DATA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANIK SRISUYATMI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Lumbangrejo II

Berdasarkan data [ √ ] Dapodik [ ] Emis

Nama : Ahmad Rizqi Fatchul Ulum
NISN : 0074428692
NIK : 3514103004070001
Jenis Kelamin :L
Tempat Lahir : Pasuruan
Tanggal Lahir : 2007-04-29
Alamat : JL. Sumberwekas RT 02 RW 17
Dusun : Sumberwekas
Kelurahan : Lumbangrejo
Kecamatan : Prigen
Nama Wali : Moch. Yasin
Penerima KIP/KKS/PKH : Tidak
Koordinat rumah : -7,671 , 112,6266

Data peserta didik di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi. Demikian data peserta didik dibuat dengan sebenarnya untuk pelaksanaan
PPDB SMP Kabupaten Mojokerto.

Tim Verifikator
Dinas Pendidikan Kab.Mojokerto Pasuruan, 12 Juni 2019
Kepala Sekolah

____________________ NANIK SRISUYATMI, S.Pd

NIP. 19630321 199110 2 001

6
Lampiran III. Surat pernyataan Data Peserta Didik

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LUMBANGREJO II
Dsn. Sumberejo Ds. Lumbangrejo Kec. Prigen Kab. Pasuruan Kode Pos 67157
Telp. 0343 – 883601 e-mail sdn_lumbangrejoii@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
DATA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANIK SRISUYATMI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Lumbangrejo II

Berdasarkan data [ √ ] Dapodik [ ] Emis

Nama : Laela Adhistia Mahadewi
NISN : 0067928696
NIK : 3514104312060002
Jenis Kelamin :P
Tempat Lahir : Pasuruan
Tanggal Lahir : 2006-12-03
Alamat : JL. Sumberejo RT 02 RW 15
Dusun : Sumberejo
Kelurahan : Lumbangrejo
Kecamatan : Prigen
Nama Wali : Kardiono
Penerima KIP/KKS/PKH : Tidak
Koordinat rumah : -7,671 , 112,6269

Data peserta didik di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi. Demikian data peserta didik dibuat dengan sebenarnya untuk pelaksanaan
PPDB SMP Kabupaten Mojokerto.

Tim Verifikator
Dinas Pendidikan Kab.Mojokerto Pasuruan, 12 Juni 2019
Kepala Sekolah

____________________ NANIK SRISUYATMI, S.Pd

NIP. 19630321 199110 2 001

7
Lampiran III. Surat pernyataan Data Peserta Didik

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LUMBANGREJO II
Dsn. Sumberejo Ds. Lumbangrejo Kec. Prigen Kab. Pasuruan Kode Pos 67157
Telp. 0343 – 883601 e-mail sdn_lumbangrejoii@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
DATA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANIK SRISUYATMI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Lumbangrejo II

Berdasarkan data [ √ ] Dapodik [ ] Emis

Nama : Marsha Indyra Pratama Putri
NISN : 0066012328
NIK : 1215146109060001
Jenis Kelamin :P
Tempat Lahir : Pasuruan
Tanggal Lahir : 2006-09-21
Alamat : JL. Sumberejo RT 01 RW 16
Dusun : Sumberejo
Kelurahan : Lumbangrejo
Kecamatan : Prigen
Nama Wali : Kabit
Penerima KIP/KKS/PKH : Tidak
Koordinat rumah : -7,671 , 112,6273

Data peserta didik di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi. Demikian data peserta didik dibuat dengan sebenarnya untuk pelaksanaan
PPDB SMP Kabupaten Mojokerto.

Tim Verifikator
Dinas Pendidikan Kab.Mojokerto Pasuruan, 12 Juni 2019
Kepala Sekolah

____________________ NANIK SRISUYATMI, S.Pd

NIP. 19630321 199110 2 001