PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Jl.Raya Kedungbanteng No.380, Telp. (0281) 6840389.
Kode Pos 53152

Notulen Rapat pembentuka Tim Audit Internal

Pertemua
Nomor
Hari/Tanggal : Pukul :
Sabtu, 5 Desember 2018 12.00 WIB s/d selesai
Susunan 1. Pembukaan
Acara 2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Diskusi pembentukan Tim Audit Internal
4. Penutup

Notulen -
sebelumn
ya
Pembaha 1. Rapat dibuka oleh pembawa acara
san 2. Sambutan oleh Plt.Kepala Puskesmas kedungbanteng, bapak
Kabul Harsono,S.KM
Agar kinerja pelayanan Puskesmas meningkat maka perlu
dilakukan penilaian internal oleh tim yang dibentuk Puskemas.
Sehingga akan selalu dilakukan perbaikan, oleh karena itu pada
rapat ini akan dibentuk Tim Audit Internal
3. Diskusi
Setelah dilakukan diskusi oleh seluruh karyawan puskesmas,
terpilih ketua tim mutu dan anggotanya serta ketua tim audit internal
dan anggotanya.
Susunan Tim Audit Internal
Ketua : Noviyeni Astuti, SST
Anggota :
1) Emilia Rahmawati,Amd.Keb
2) Ns. Pramono,S.Kep
3) Prastiwi Karnasih,SKM
4) Dr. Eka Wahyuniati
5) Ambar Purwaningsih, Amd.Keb
6) Eny Sulistyowati,S.ST
7) Tegar Sri Argadhitya, Amd.Kl
8) Meilany Dwi Pangesti, SKM
9) Yuli Asmani, Amd.Keb
Telah disusun Program Kerja Audit selama satu tahun

N KEGIATAN JA FE MA APR M JU JU AG SEP OK NO DE

O N B R IL EI NI LI S T T P S
Audit
Internal I
1 Penyusuna x
n rencana
 program
2 Penyusuna x
n Kerangka
Acuan
3 Pemberitah x
uan kepada
unit yang
diaudit
4 Pelaksanaa x
n Audit
5 Laporan x
hasil audit
6 Tindak x x x x x
lanjut hasil
audit
7 Evaluasi x x x x x
tindak
lanjut hasil
audit
Audit
Internal II
1 Penyusuna x
n rencana
program
2 Penyusuna x
n Kerangka
Acuan
3 Pemberitah x
uan kepada
unit yang
diaudit
4 Pelaksanaa x
n Audit
5 Laporan x
hasil audit
6 Tindak x x x x x
lanjut hasil
audit
7 Evaluasi x x x x x
tindak
lanjut hasil
audit

4. Penutup
Kesimpula
n
Rekomen Tim menyusun rencana audit dan instrumen audit
dasi
 Kedungbanteng, 5 Desember 2018
Mengetahui,
Plt.Kepala Puskesmas kedungbanteng Notulen

KABUL HARSONO, SKM Dwi Ratna Y

NIP : 19641127 198703 1 006 NIP 19860703 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Jl.Raya Kedungbanteng No.380, Telp. (0281) 6840389.
Kode Pos 53152

Notulen Rapat menyusun rencana audit dan KAK audit pertama

Pertemua
Nomor
Hari/Tanggal : Pukul :
Kamis, 17 Januari 2019 12.00 WIB s/d selesai
Susunan 1. Pembukaan
Acara 2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Diskusi pembentukan Tim Audit Internal
4. Penutup

Notulen -
sebelumny
a
Pembahas 1. Rapat dibuka oleh pembawa acara
an 2. Sambutan oleh Plt.Kepala Puskesmas kedungbanteng, bapak
Kabul Harsono,S.KM
Agar pelaksanaan Audit internal pertama tahun 2019 dapat
berjalan lancar, perlu disusun Kerangka acuan kegiatan audit
internal dan rencana audit internal. Untuk itu tim audit
dipersilahkan untuk menyusunnya.
3. Diskusi
Untuk audit pertama, dilakukan terhadap ruang dan pemenuhan
elemen penilaian akreditasi.
Jadwal Audit untuk ruang atau unit :
No Unit / Sasaran Auditor JADWAL AUDIT
Audit
21 / 3 / 22 / 3 / 23 / 3 /
2019 2019 2019

1 Kepala Eny S, SST 3

Puskesmas

2 Kasubag TU / Tegar Sri A,AMd.Kl 3

Admin

3 Pengelola Ambar P, Amd.Keb 3

Keuangan

4 Pengelola Emilia R, Amd.Keb 3

Barang

5 Program Dr.Eka Wahyuniati 3

Pengembangan

6 Program KIA Ns.Pramono,S.Kep 3

 7 Program Yuli Asmani, 3
Promkes AMd.Keb

8 P2PL dan Prastiwi K, SKM 3

Kesling

9 Pendaftaran Noviyeni AP, SST 3

10 BP Umum Meilany Dwi 3

P,SKM

11 BP Gigi Ns.Pramono,S.Kep 3

12 Laboratorium Prastiwi K, SKM 3

13 Farmasi Dr.Eka Wahyuniati 3

14 Konseling Gizi Ambar P, Amd.Keb 3

Jadwal audit untuk elemen penilaian akreditasi :

No Unit / Auditor Standar / JADWAL AUDIT
Sasaran Kriteria
Audit yang 21 / 3 / 22 / 3 / 23 / 3 /
Digunaka 2019 2019 2019
n

1 ADMIN Eny S, SST BAB I 1

Dr.Eka
Wahyuniati

Ns.Pramono,S BAB II 1
.Kep

Meilany Dwi
P,SKM

Tegar Sri BAB III 1

A,AMd.Kl

Prastiwi K,
SKM

2 UKM Noviyeni AP, BAB IV 1

SST

Emilia R,
Amd.Keb

Tegar Sri BAB V 2

A,AMd.Kl

Prastiwi K,
SKM

Ambar P, BAB VI 1
Amd.Keb

Yuli Asmani,
 AMd.Keb

3 UKP Eny S, SST BAB VII 2

Dr.Eka
Wahyuniati

Ambar P, BAB VIII 2

Amd.Keb

Yuli Asmani,
AMd.Keb

Ns.Pramono,S BAB IX 2
.Kep

Meilany Dwi
P,SKM

Hasil rapat juga menyusun KAK Audit Internal.

5. Penutup

Kedungbanteng, 17 Januari 2019

Mengetahui,
Plt.Kepala Puskesmas kedungbanteng Notulen

KABUL HARSONO, SKM Dwi Ratna Y

NIP : 19641127 198703 1 006 NIP 19860703 201704 2 006