DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
Jl. Jend. Sudirman - Air Molek II - Kec. Pasir Penyu, Telp. (0769) 41049
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com Kodepos : 29352
HASIL KEGIATAN
PELACAKAN KASUS KEMATIAN IBU
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
HARI/TGL :
TEMPAT :
A. IDENTITAS
1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. NIK :
4. Nama Suami :
5. Alamat : RT…… RW….
6. No Tlpn/HP :
B. HASIL KEGIATAN
1.
2.
3.
C. TINDAK LANJUT
1.
2.
3.
1. ……………………………….
2. ……………………………….
……………………………