Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
Jl. Jend. Sudirman - Air Molek II - Kec. Pasir Penyu, Telp. (0769) 41049
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com Kodepos : 29352

HASIL KEGIATAN
PELACAKAN KASUS KEMATIAN IBU
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK

HARI/TGL :
TEMPAT :

A. IDENTITAS
1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. NIK :
4. Nama Suami :
5. Alamat : RT…… RW….
6. No Tlpn/HP :

B. HASIL KEGIATAN

1.

2.

3.

C. TINDAK LANJUT

1.

2.

3.

Mengetahui Petugas Pelaksana


Kades/Lurah

1. ……………………………….

2. ……………………………….
……………………………

Anda mungkin juga menyukai