TGL :
NAMA :
NO RM :
RUANG :
NO PEMERIKSAAN TARIF
1 Rp
2 Rp
3 Rp
4 Rp
5 Rp
6 Rp
7 Rp
8 Rp
JUMLAH Rp
PEMERIKSA
DARTAR RINCIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD DARTAR RINCIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD
SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
TGL : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : NO RM :
RUANG : RUANG :
PEMERIKSA PEMERIKSA
DARTAR RINCIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD DARTAR RINCIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD
SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
TGL : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : NO RM :
RUANG : RUANG :
PEMERIKSA PEMERIKSA