Anda di halaman 1dari 3

DARTAR RINCIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD

SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

TGL :
NAMA :
NO RM :
RUANG :

NO PEMERIKSAAN TARIF
1 Rp
2 Rp
3 Rp
4 Rp
5 Rp
6 Rp
7 Rp
8 Rp
JUMLAH Rp

PEMERIKSA
DARTAR RINCIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD DARTAR RINCIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD
SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

TGL : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : NO RM :
RUANG : RUANG :

NO PEMERIKSAAN TARIF NO PEMERIKSAAN TARIF


1 Rp 1 Rp
2 Rp 2 Rp
3 Rp 3 Rp
4 Rp 4 Rp
5 Rp 5 Rp
6 Rp 6 Rp
7 Rp 7 Rp
8 Rp 8 Rp
JUMLAH Rp JUMLAH Rp

PEMERIKSA PEMERIKSA

DARTAR RINCIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD DARTAR RINCIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD
SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

TGL : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : NO RM :
RUANG : RUANG :

NO PEMERIKSAAN TARIF NO PEMERIKSAAN TARIF


1 Rp 1 Rp
2 Rp 2 Rp
3 Rp 3 Rp
4 Rp 4 Rp
5 Rp 5 Rp
6 Rp 6 Rp
7 Rp 7 Rp
8 Rp 8 Rp
JUMLAH Rp JUMLAH Rp

PEMERIKSA PEMERIKSA

Anda mungkin juga menyukai