NAMA MAHASISWA : HENDRI DWI KURNIAWAN

TEMPAT PRAKTIK : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO / R. SRIKANDI

NIM : 1603033

TANGGAL : 31 DESEMBER 2018

A. Identitas klien

Nama : NY. R

Umur : 25 thn

Alamat : pedurungan

Agama :islam

Suku bangsa : indonesia

Status perkawinan : menikah

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Status obsetri : G4P1A2

Penanggung jawab

Nama :TN. R

Hubungan dengan klien : suami

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : pedurungan
B. Keluhan utama

Pasien mengatakan mengeluarkan lendir darah dan merasakan kencang – kencang

C. Riwayat persalinan

1. Mulai tanda – tanda persalinan

a. Keadaan Kontraksi : lemah 1x/10 menit, durasi 10 detik

Frekuensi kuatiltas dan keteraturan denyut jantung janin 140x/ menit ,teratur

b. Pengeluaran darah lendir pervagina : rembesan ketuban bercampur lendir darah

c. Cairan ketuban : warna jernih, bau amis

2. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum pasien composimetris

b. Tanda vital

TD : 120/80 mmHg N : 80/mnt

RR : 20/mnt S : 36.0

c. Kontraksi : 1x /menit dalam 10 menit, durasi 10 detik, lemah

d. Pemeriksaan leopold

Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah px(31 cm)

Leopold 2 : bagian kanan perut ibu teraba keras papan (pungung) bagian kiri. perut ibu
teraba bulat kecil kecil ekstermitas

Leopold 3 : bagian bawah teraba kepala

Leopold 4 : kepala sudah masuk pintu atas panggul

e. Pemeriksaan DJJ : 140 x/menit

f. Pemeriksaan dalam pertama kali :

1. Hasil pembukaan serviks 5 cm

2. Presentasi kepala sudah di bawah

3. Kondisi amnion baiksaat didalam kandungan cairan amion berguna sebagai bantalan
yang melindungi janin dari cedera luar atau gerakan mendadak.

D. Keluhan Dasar Khusus

1. Oksigenasi

Pasien mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas.

2. Nutrisi

Terakhir makan jam 07:00, jumlah 1 porsi habis, pasien mengatakan tidak ada
keluhan. Keinginan untuk makan pasien mengtakan tidak mau menambah atau
mengurangi porsi makannya.

3. Cairan

Pasien mengatakan selama kehamilan pasien banyak mengonsumsi air putih sampai
saat persalinan pasien masih banyak mengonsumsi air putih

4. Eliminasi

BAB Terakhir : jam 05:00, konsistensi : keras : warna : coklat , keluhan : tidak ada

BAK Terakhir : jam 06:00 , konsistensi : cair, warna : kuning, keluhan : tidak ada

5. Kenyamanan

Pasien mengatakan kurang nyaman setelah melahirkan karena meraa nyeri di bagian
vagina ada jahitan setalah melahirkan
6 Pengetahuan

Ibu mengetahui teknik meneran yaitu mengejan tanpa bersuara dan ibu juga
mengetahui posisi persalinan saat melahirkan.

E. Riwayat kehamilan

1. HPHT : 28 maret 2018

2. HPL : 31 desember 2018

3. Persalinan lalu :

Anak ke Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

kelamin
1 aborsi

2 Perempuan Normal 2500 g Baik dan 8 th

sehat

3 aborsi

Hamil ini

4. Kunjungan antenatal : pasien kunjungan selama 5x

5. Masalah pada kehamilan sekarang : pada trimester pertama merasa mual dan pada trimester 2
sampai 4 pasien mengatakan tidak merasakan mual lagi

6. Masalah kehamilan sebelumnya : pasien mengatakan tidak ada masalah kehamilan

sebelumnya

7. Apakah mengikuti kelas prenatal : tidak pernah

8. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan : pasien sudah siap dengan semuanya
9. Masalah dalam persalinan yang lalu : -

10. Penyakit yang diderita ibu : pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit kerurunan

11. Penggunaan obat –obatan selama kehamilan: pasien nya mengonsumsi obat obatan yg di

berikan oleh dokter seperti vitamin

12. Alergi : pasien mengtakan tidak ada alergi obat ataupun makanan

13. Konsumsi alcohol/ zat akditif/zat kimia lainnya: pasien mengtakan tidak mengonsumsi apa-
apa

14. Adakah penggunaan pemacu persalinan : pasien mengatakan tidak ada

15. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan : pasien mengatakan ingin persalinan dengan
normal

16. Bantuan apa yang dinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan : berdoa dan semoga saat
persalinan lancar

17. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak ada penyakit turun temurun dari
keluarga