BAB 2

PERSIAPAN PRA-ANESTESI

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn . Suparno

Umur : 48 tahun

Nomor RM : 28.43.05

Bangsa : Indonesia

Suku : Jawa

Pekerjaan : tukang kayu

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 22 mei 2014

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Mata kanan nyeri

RPS: pasien mengeluh mata kanan nyeri sejak satu jam yang lalu setelah terkena paku .

Disertai sepet dan merah, jika melihat cahaya bunar. Nrocoh (-)

RPD: hipertensi +, diabetes mellitus -, jantung -

Riwayat pengobatan : obat flu dari warung

Riwayat sosia; : pasien merokok +

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup

GCS : 456

Vital sign : Tekanan Darah : 125/75 mmHg

Nadi : 88 x/ mnt

Suhu : 36oC

RR : 20 x/menit

Kepala/ leher : Inspeksi: anemia -, ikterus -, sianosis -, dispsneu -,

mata cowong -,KGB -, JVP -

Thorak : Simetris +, Retraksi -

 Paru : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Pergerakkan dinding dada simetris, krepitasi -

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler

Rh -/-, Wh -/-

 Jantung : Inspeksi : ictus cordis (-), voussure cardiac (-)

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat,

thrill/fremissment (-)

Perkusi : Normal

Auskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop -

Abdomen : Inspeksi : Flat

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar lien tidak teraba.

Perkusi : thympani
 Auskultasi : BU + N.

Extermitas : Hangat, kering, merah, edema –

2.4 Pemeriksaan Status Oftalmologi

Tanggal

Pemeriksaan
OD OS
Ophtalmologi

Pemeriksaan visus 1/300,ph tetap 6/8,8 ph 6/6

Tonometri 7,3 8,5

Tes warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes proyeksi iluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Segmen anterior

Palpebra Edem (+) massa (-) Edem (-) massa (-)

Konjungtiva PCVI (-) CVI (-) Hiperemi , CVI (-)

Kornea Edema (-) laserasi kornea Infiltrat (-), jernih

BMD BMD dalam BMD Dalam,

Iris Reguler Sinekia (-)

Pupil RC (+), bulat, 3mm RC (+), bulat, 3mm

 lensa keruh jernih

Segmen posterior Tak dilakukan Tidak dilakukan

Tes fluoresin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2.5 Kata kunci

- Laki laki

- 48 tahun

- Mata nyeri sebelah kanan

- kabur

- Mata merah sebelah kanan

- Leserasi kornea OD

- lensa keruh

2.6 Daftar masalah

- Oculi dextra nyeri

- Hiperemi oculi dextra

- Fotofobi

- CVI (+) oculi sinistra

- Laserasi kornea OD

2.7 Assesment

Trauma
2.8 Rencana terapi

- bed rest total

- Stenirol 8 mg 3x1 tab

- stobled 3x1 tab

- triject inj 2x1 amp

- antrain inj prn bila nyeri

- Bedah