SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

RUJUKAN ANTARA

RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA UMMI

ROSNATI

DENGA
N

LAB KLINIK BUNDA

THAMRIN

NO :

Pada hari Rabu,dua puluh tiga agustus dua ribu tujuh belas ( 23 – 08 – 2017 )kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Rahmad.MARS
Jabatan : Direktur Rs.Pertamedika Ummi
Alamat Rosnati
: Jl.Sekolah No.5 Gampong Ateuk
Pahlawan, Aceh -23241
Kec.Baiturrahman,Banda
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Pertamedika Ummi
Rosnati Bnada
Aceh, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : Lab Klinik Bunda

Jabatan :Thamrin
Alamat : Jl. T. Hasan Dek No 6-7. Kota Banda Aceh
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lab Klinik Bunda Thamrin Banda Aceh,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan ini PIHAK Pertama dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk menjalin kerjasama
rujukan pemeriksaan radiologi (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan syarat-
syarat sebagaiman tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.

PASAL
1

MAKSUD DAN
TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan
kulaitas dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK
PERTAMA kepada pasien di RS Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh berupa
pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA sehingga
memerlukan rujukan ke tempat PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan radiologi kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK
KEDUA setuju untuk menerima dan melakukan pemeriksaan radiologi sesuai yang diminta
oleh
PIHAK PERTAMA tersebut.
 PASAL
2

SYARAT
PEMERIKSAAN

1. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan pasien
umum yang membutuhkan pemeriksaan - pemeriksaan radiologi yang tidak bisa
dilakukan di RS.Pertamedika Ummi Rosnati Bnada Aceh.
2. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya dilengkapi
dengan
identitas yang lengkap, berupa: nama pasien, nama dokter, tanggal periksa, jenis
pemeriksaan, kondisi pasien (misal: puasa, minum obat, dan lain-lain), dan lain-lain.
3. Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilakukan
pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain kepada PIHAK KEDUA
sebelum pasien diberangkatkan.
4. Untuk keamanan pasien, maka dalam hal pengiriman pasien harus ada pendampingan
oleh tenaga
paramedis keperawatan dari PIHAK PERTAMA.
5. Dalam hal prosedur pemeriksaan radiologi yang dimaksud, PIHAK PERTAMA mengikuti
aturan dan kebijakan yang belaku di PIHAK KEDUA.
6. Apabila selama pemeriksaan atau pasca pemeriksaan radiologi keadaan pasien memburuk
dan tidak
“transportable” ke tempat PIHAK PERTAMA kembali, maka diperlukan alih rawat ke PIHAK
KEDUA
dan akan diatur sesuai prosedur yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASAL
3
PEMERIKSAAN HASIL
PEMERIKSAAN
Untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien, maka hasil bacaan pemeriksaan yang
telah dikeluarkan PIHAK KEDUA atas pasien PIHAK PERTAMA akan dikirimkan melalui
email atau di antar yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA, sedangkan hasil foto, akan
diberikan kepda tenaga kesehatan yang merujuk pasien. Hasil bacaan pemeriksaan
paling lama 24 (duapuluh empat) jam setelah pemeriksaan.

PASAL
4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA
PIHAK
1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk
dilakukan pemeriksaan radiologi, sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta
oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan pemeriksaan
radiologi
yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah pemeriksaan yang dikirim
PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan bukti pengendalian mutu pelayanan radiologi
yang diakui
(misal: terkareditasi atau ISO).
4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan daftar dokter spesialis radiologi dan
radiografer yang berkopetensi pada bidangnya masing-masing.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA,
dengan sebaik-baiknya, dan sesuai standard pelayanan radiologi yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan hasil pemeriksaan radiologi sesuai
dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.
 PASAL
5
PENANGGUNG JAWAB
HARIAN
1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah
Nama
: Jabatan :
 Alamat :
No. Telp/Fax :
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah
Nama
: Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Fax :

PASAL
6
JAMINAN
HASIL
1. Hasil pemeriksaan radiologi akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
sesuai dengan
jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau listrik mati.
2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK PERTAMA
berhak
konfirmasi ke PIHAK KEDUA.

PASAL
7
TARIF PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
1. Tarif dari jenis pemeriksaan radiologi sebagaimana dalam pasal 1 (satu) adalah tarif
paviliun sesuai SK Direktur Lab Klinik Bunda Thamrin Nomor : sebagaimana terlampir,
dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Jika karena ada sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif
pemeriksaan, maka
PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta persetujuan
kepada PIHAK PERTAMA minimal 1 (satu) bulan sebelum tarif tersebut
diberlakukan.
3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang diajukan
oleh PIHAK
KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak mencapai kesepakatan, maka perjanjian ini
menjadi batal secara otomatis.

PASAL
8
CARA PENAGIHAN DAN
PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan
radiologi yang dikirim dan diminta oleh PIHAK PERTAMA setiap tanggal 5 (lima) bulan
berikutnya.
2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA paling lambat 10
(sepuluh) hari
setelah penagihan (invoice) diterima PIHAK PERTAMA.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban selama 2 (dua) bulan
berturut-turut sesuai ayat 1. diatas, maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak
pengiriman pasien dan permintaan pemeriksaan radiologi dari PIHAK PERTAMA sampai
PIHAK PERTAMA memenuhi kewajibannya untuk melunasi pembayaran.

PASAL
9
MASA BERLAKU
PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian
ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian,
maka kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian
minimal 1 (satu) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

PASAL
10
FORCE
MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan forece majeur adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan
perjanjian ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti pemogokan, gempa bumi, huru-
hara, perang, adanya
 Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga salah satu pihak
tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara wajar.
2. Apabila terjadi force majeur, maka pihak yang terkena harus memberitahukan secara
tertulis kepada
pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force
majeure.
3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah oleh
kedua
pihak.

PASAL
11
PENGERTIAN
PERJANJIAN
1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi pasal
atau pasal-pasal dalam perjanjian.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai
berikut
perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat, dan bila tidak tercapai kedua
belah pihak sepakat untuk mengajukan perselisihan melalui Pengadilan Negeri ...

PASAL
12
LAIN-
LAIN
Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan dan
diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan
bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL
13
PENUTU
P
Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua)
dilengkapi dengan
materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK
PERTAMA
dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
RS PERTAMEDIKA UMMI LAB KLINIK BUNDA
ROSNATI THAMRIN