KOP PUSKESMAS

Depok, ………. 2019

Nomor : ............... Kepada
Sifat : Biasa Yth. Walikota Depok
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Dinas Lingkungan
Perihal : Rekomendasi Persetujuan Surat Pernyataan Hidup dan Kebersihan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Kota Depok
Lingkungan di –
Depok

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (diisi nama Kepala Puskesmas)
Jabatan : Kepala Puskesmas ……….......
Alamat Rumah : (sesuai KTP Kepala Puskesmas)

Dengan ini mengajukan Rekomendasi Persetujuan Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) pada Dinas Lingkungan Hidup dan
Kebersihan Kota Depok.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan identitas kegiatan yang kami
laksanakan :
Nama Kegiatan : SPPL UPF Puskesmas ………...…
Nama Perusahaan : UPF Puskesmas ……....…………..
Jenis Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Pemerintah
Lokasi Kegiatan : (alamat Puskesmas)
Nomer Telp./ Fax. : (Puskesmas)
Luas Lahan : ….… m²
Luas Bangunan : ……. m²
Jumlah Bangunan : …… unit
Batas Utara : ……………….
Batas Selatan : ………………
Batas Timur : ………………
Batas Barat : ………………

Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terimakasih.
Depok, …………………… 2019
Yang Menyatakan,
Kepala Puskesmas …………………….

Materai
6000 ribu

Nama Kepala Puskesmas

Golongan
NIP.