Hasil penelitian ini tidak akan memberikan pengaruh pada status pekerjaan
saudara, karena segala bentuk indentitas akan disamarkan dan dirahasiakan.
Diharapkan kejujuran saudara dalam memberikan jawaban atas semua
pertanyaan yang terdapat pada kuesioner ini.
Berikan jawaban sesuai dengan kemampuan diri saudara sendiri, berikan
tanda ( ) pada jawaban yang sesuai.
Terima kasih atas waktu dan kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner ini.
I. Data Umum
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan
3. Umur : … Tahun
4. Pendidikan : a. SD b. SMP c. SMA d. PT
5. Lama Bekerja : a. 1 – 5 Tahun
b. 6 – 10 Tahun
c. >10 Tahun
B. Sikap
1. Mana yang Saudara setujui dalam menciptakan kawasan bebas asap rokok ?
a. Dilarang merokok dilingkungan sekolah.
b. Merokok dilingkungan sekolah hanya pada waktu istirahat.
c. Dilarang merokok dilingkungan sekolah pada jam belajar.
2. Mana yang Saudara setujui dalam pengelolaan sampah ?
a. Membuang sampah pada tempat sampah yang tertutup.
b. Membuang sampah pada tempatnya.
c. Membuang sampah pada tempat sampah yang terbuka.
10. Mana yang Saudara setujui tentang fungsi saluran pembuangan air limbah itu ?
a. Menghilangkan sarang lalat, nyamuk dan tikus, mencegah penyakit dan
menciptakan lingkungan yang bersih.
b. Memperindah pemandangan.
c. Menghindari penyakit.
C. Tindakan
1. Dimanakah Saudara membuang sampah ?
a. Di tempat sampah.
b. Di halaman sekolah.
c. Dimana saja.
2. Dimanakah Saudara buang air besar (BAB) ?
a. Di jamban.
b. Di kali.
c. Di kebun.
7. Bagaimana jika Saudara melihat orang yang membuang sampah tidak pada
tempatnya ?
a. Menegurnya.
b. Menghukumnya.
c. Didiamkan saja.
8. Apa yang Saudara lakukan untuk kesehatan jasmani ?
a. Berolahraga.
b. Tidak jajan sembarangan.
c. Tidak merokok.