PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

ARK (AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN)

No SASARAN / ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN
ARK Ada regulasi untuk Sudah ditetapkan Telah dilakukan regulasi 50% Unit IGD
1 proses skrining baik di regulasi tentang skrining proses skrining di dalam Petugas pendaftaran
dalam maupun di luar di dalam rumah sakit rumah sakit Proses skrining Rekam Medik
rumah sakit termasuk tetapi belum termasuk pada pasien emergensi di Instalasi Rawat Inap
pemeriksaan penunjang skrining di luar rumah IGD dilakukan dengan Instalasi Rawat Jalan
yang diperlukan/spesifik sakit. mekanisme Triase. Akan Laboratorium
untuk menetapkan dilakukan penetapan Rontgen
apakah pasien diterima regulasi proses skrining
atau dirujuk. (R) diluar rumah sakit.

Ada pelaksaan skrining Proses skrining sudah Telah dilakukan proses 50 % Petugas Pendaftaran
baik di dalam maupun mulai berjalan didalam skrining dan bukti dalam Unit IGD
di luar rumah sakit. rumah sakit tetapi RM sudah ada ditetapkan Rekam Medik
(D,W) belum termasuk baik dari surat rujukan Instalasi Rawat Inap
skrining diluar rumah maupun pada waktu Instalasi Rawat Jalan
sakit pendaftaran Perawat jalan Laboratorium
atau IGD. Tetapi skrining Rontgen
memalui via telepon belum
dilakukan. Akan dilakukan
sosialisasi kepada petugas
pendaftaran agar dapat
memahami dan
menjelaskan proses
skrining.
Ada proses pemeriksaan Telah dilakukan proses Telah dilakukan 100% Unit IGD
penunjang yang pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang Rekam Medik
diperlukan/spesifik yang diperlukan/spesifik yang spesifik dan telah Instalasi Rawat Inap
untuk menetapkan untuk menetapkan dibuktikan didalam RM. Instalasi Rawat Jalan
apakah pasien diterima apakah pasien diterima Laboratorium
atau dirujuk. (D,W). atau dirujuk. Rontgen

Berdasarkan hasil Telah ditentukan Telah dilakukan wawancara 100% Petugas Pendaftaran
skrining ditentukan kebutuhan pasien oleh petugas yang Unit IGD
apakah kebutuhann sesuai dengan melakukan skrining. Rekam Medik
pasien sesuai dengan kemampuan rumah Mereka telah menjelaskan Instalasi Rawat Inap
kemampuan rumah sakit berdasarkan hasil sejauh mana kemampuan Instalasi Rawat Jalan
sakit (lihat juga TKRS skrining. RS untuk menyediakan Laboratorium
3.1, EP.1). (D,W) kebutuhan pelayanan Rontgen
rawat inap dan rawat jalan
sesuai dengan kebijakan
yang telah ditetapkan RS.

Pasien diterima bila Telah melakukan Telah dilaksanakan . 100% Petugas Pendaftaran
rumah sakit dapat penerimaan pasien bila Unit IGD
memberi pelayanan rumah sakit dapat Rekam Medik
rawat jalan dan rawat memberi pelayanan Instalasi Rawat Inap
inap yang dibutuhkan rawat jalan dan rawat Instalasi Rawat Jalan
pasien. (D,O,W) inap yang dibutuhkan Laboratorium
pasien. Rontgen
 Pasien tidak dirawat, Telah dilakukan pasien Telah dijalankan proses 100% Petugas Pendaftaran
tidak dipindahkann atau tidak dirawat, tidak skrining sesuai kebijakan Unit IGD
dirujuk sebelum dipindahkan atau tsb. Pasien belum bisa Rekam Medik
diperoleh hasil tes yang dirujuk sebelum masuk rawat inap sebelum Instalasi Rawat Inap
dibutuhkan tersedia. diperoleh hasil tes yang diperoleh hasil Instalasi Rawat Jalan
(D,O,W) dibutuhkan tersedia pemeriksaan penunjang Laboratorium
diagnostik minimal yang Rontgen
telah ditetapkan.

1.1 Ada regulasi tentang Telah dilakukan regulasi Telah dilaksanakan. 100% Unit IGD
proses triase berbasis tentang proses triase
bukti. (R) sudah telah terbukti
didalam RM.

Ada pelaksanaan Telah dilakukan Telah dilakukan 100% Unit IGD

penggunaan proses pelaksanaan dokumentasi di RM pasien Rekam Medik
triase berbasis bukti penggunaan proses IGD tentang proses Triase.
yang digunakan untuk triase berbasis yang Telah dipersiapkan
memprioritaskan pasien digunakan untuk petugas IGD untuk
sesuai dengan memprioritaskan pasien diwawancarai tentang
kegawatannya. (DW,) sesuai dengan triase dan keadaan darurat
kegawatannya yang lainnya.
terbukti didalam RM.

Staf sudah terlatih Telah dilakukan Telah dilakukan pelatihan 100% Unit IGD
menggunakan kriteria. pelatihan pada staf pada staf tentang kriteria
(D,W,S) untuk menggunakan Triase, sesuai panduan
kriteria Triase yang telah
ditetapkan.
Mendokumentasikan
berkas pelatihan dan
melengkapi dokumen
pelatihan.
 Pasien dengan
kebutuhan mendesak
diberikan prioritas
1.2 Ada regulasi tentang
skrining pasien masuk
rawat inap untuk
menetap kebutuhann
pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, (R).
Ada pelaksaan skrining
pasienn masuk rawat
inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan
prvenntif, paliatif, kratif
dan reabilitatif. (D,W)
Temuan diproses
skrining menentukan
pelayanan atau
tindakan kepada pasien.
(D,O,W)
Telah diberikan prioritas Telah dilakukan 100% Unit IGD
bagi pasien dengan penyesuaian kriteria dan
kebutuhan mendesak. proses penanganan di
Triase, dan telah diberikan
prioritas bagi pasien
dengan keadaan gawat
atau sangat darurat dan
bila perlu dilakukan
simultan dengan pelatihan
Code Blue.
Telah dilakukan regulasi Telah dilaksanakan. 100% Petugas Pendaftaran
tentang skrining pasien Unit IGD
masuk rawat inap untuk Rekam Medik
menetapkan kebutuhan Instalasi Rawat Inap
pelayanan preventif, Laboratorium
paliatif, kuratif, dan Rontgen
rehabilitatif.
Telah melaksanakan Telah dilaksanakan. 100% Petugas Pendaftaran
skrining pasien masuk Unit IGD
rawat inap untuk Rekam Medik
menetapkan kebutuhan Instalasi Rawat Inap
pelayanan preventif, Laboratorium
paliatif, kuratif, dan Rontgen
rehabilitatif.
Telah menentukan Telah dilaksanakan. 100% Petugas Pendaftaran
pelayanan atau Unit IGD
tindakan kepada pasien Rekam Medik
diproses skrining. Instalasi Rawat Inap
Laboratorium
Rontgen
 Prioritas diberikan pada
pelayanan terkait
preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif.
(D)
1.3 Ada regulasi tentang
penundaan dan
kelambatan pelayanan
di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus
disampaikan kepada
pasien. (R)
Pasien diberi tahu
alasan penundaan dan
kelambatan pelayanann
dan diberikan informasi
tentang alternatif yang
tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam
medis. (D,W)
Telah memberikan
prioritas pada
pelayanan terkait
preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Telah melakukan
regulasi tentang
penundaan dan
kelambatan pelayanan
di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus
disampaikan kepada
pasien walaupun belum
sempurna.
Belum di lakukan
sepenuhnya
menginformasikan
alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan
dan memberikan
informasi tentang
alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis
pasien dan mencatat di
rekam medis, sudah
sering di lakukan tetapi
pendokumentasian
belum ada
Telah dilaksanakan. 100% Petugas Pendaftaran
Unit IGD
Rekam Medik
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Jalan
Laboratorium
Rontgen
Telah dilakukan review 100% Petugas pendaftaran
kembali tentang regulasi Unit IGD
penundaan pasien rawat Rekam Medik
jalan maupun rawat inap, Instalasi Rawat Inap
meliputi : Instalasi Rawat Jalan
Penundaan apa saja yang Ambulance
sering terjadi di RS dan
bagaimana solusinya agar
pasien tidak kecewa.
Telah menginformasikan 0% Petugas Pendaftaran
kepada pasien dan Unit IGD
keluarga tentang Rekam Medik
penundaan palayanan tsb, Instalasi Rawat Inap
serta memberikan Instalasi Rawat Jalan
alternatif lain yg tersedia
bila terjadi penundaan, dan
mencatat dalam RM pasien
dan register tersendiri
untuk mengevaluasi dan
laporan bulanan.
2 Ada regulasi tentang
proses pendaftaran
pasien rawat jalan,
pasien rawat inap,
pasien gawat darurat,
proses penerimaan
pasien gawat ke unit
rawat inap, menahan
pasien untuk observasi
dan mengelola pasien
bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit
yanng dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses
penerimaan pasien
rawat inap dan
pendaftaran rawat
jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses
penerimaan pasien
gawat darurat ke unit
rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses
menahan pasien untuk
observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses
mengelola pasienn bila
tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang
dituju maupun di
seluruh rumah sakit.
(D,W)
 Staff memahami dann
melaksanakann semua
proses sesuai dengan
regulasi. (D,W).
Ada pelaksanaan sistem
pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara
online. (D,W) (liat ga
MIRM 1)
2.1 Penjelasan termasuk
rencana asuhan
didokumentasikan.
(D,W)
Penjelasan termasuk
hasil asuhan yang
diharapkan dann
didokumentasikan.
(D,W)
Penjelasan termasuk
perkiraann biaya yang
ditanggung pasien atau
keluarga. (D,W)
Penjelasan yang
diberikan dipahami oleh
pasien atau keluarga
untuk membuat
keputusan. (W)
2.2 Ada regulasi yang
mengatur tentang
proses untuk mengatur
alur pasien di rumah
sakit termasuk elemen
a) sampai dengan g) di
maksd dann tujuan (R)

Ada peelasan
pengaturan alur pasien
untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi
terhadap pengaturan
alur pasienn secara
berkala dan
melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
2.3 Ada regulasi tentang
kriteria masuk dan
keluar intensive unit
care (ICU), unit
spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif
termasuk bila digunakan
untuk riset atau
program-program lain
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
 berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik,
parameter objektif,
serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life).
(R)

Staf yang kompeten dan

berwenang dari unit
intensif atau unit
spsialistik terlibat dalam
menentukan kriteria.
(D,W)
Staf terlatih untuk
melaksanakan kriteria.
(D,W)
Cacatan medis pasien
yang diterima masuk di
atau keluar dari unit
intensif atau unit
spesialistik memuat
bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria
masuk atau keluar.
(D,W)
3 Rumah sakit
menetapkan proses
penyusunan
perencanaan
pemulangan pasien
(P3), dimulai pada
 asesmen awal rawat
inap dan menetapkan
kriteria pasien yang
membutuhkan P3. (R)

Proses P3 dann
pelaksaannya dicatat
direkam medis sesuai
regulasi RS. (D,W)
(Lihat AP 2 dan ARK 4
3.1 Ada regulasi tentag
proses dan pelaksaan
untuk mendukung
kesinambungan dan
koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit
i) sampai m) di dalam
maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga TKRS
10). (R)
Ada penunjukkan mpp
dengan uraian tugas
antara lain dalam
konteks menjaga
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan
bagi individu pasien
melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA
dan pimpinan unit serta
mencakup butir a)
 sampai dengan h) di
maksud dan tujuan.
(D,W)
Pasien diskrining untuk
kebutuhan pelayanan
menajemen pelayanan
pasien (D,W)
Pasien yang mendapat
pelayanan MPP,
pencacatannya
dilakukan dalam form
MPP selalu diperbaharui
untuk menjaminn
komunikasi dengan PPA.
(D,W)
Kesinambungan dan
koordinasi proses
pelayanan didukung
seperti rencana asuhan
PPA, cacatan MPP,
panduan, atau
perangkat lainnya.
(D,O,W)
Kesinambungann dan
koordinasi dapat
dibuktikan di semua
tingkat/fase asuhan
pasien. (D,O,W)
3.2 Ada regulasi tentang
dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)
yang bertanggung
jawab melakukan
 koordinasi asuhann
dann bertugas dalam
seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta
terindentifikasi dalam
rekam medis pasien. (R)
Regulasi juga
menetapkan proses
pengaturann
perpindahan tanggung
jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu
dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)
ke DPJP lain, termasuk
bila terjadi perubahan
DPJP utama.(R)
DPJP yang ditetapkan
telah memenuhi proses
kredensial, sesuai
peraturan per
UUan.(D,W)

Bila dilaksanakan rawat

bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai
koordinasi asuhan
pasien. (D,W)
3.3 Ada regulasi tentang
transfer pasien antar
 unit pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer
pasien. (R)
Form tersebut memuat
indikasi pasien masuk
dirawat. (D)
Form tersebut memuat
riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dann
pemeriksaan diagnostik
(D)
Form tersebut memuat
setiap prosedur yang
dibuat. (D)
Form tersebut memuat
setiap prosedur yang
dilakukan. (D)

Form tersebut memuat

obat yang diberikan dan
tindakan lain yang
dilakukan. (D)
Form tersebut memuat
keadaan pasienn pada
waktu dipindah
(transfer). (D)
Ketentuan tersebut
dilaksanakan. (D,O,W)
4 Ada regulasi tentang
pemulangan pasien
disertai kriteria
 pemulangan pasien dan
pasien yang rencana
pemulanngnya
kompleks (discharge
planning ( untuk
kesinambungan asuhan
) sesuai dengan kondisi
kesehatan dan
kebutuhan pelayanan
pasien (R)
Ada bukti pemulanga
pasien dengan kriteria
pemulanngan pasien
(D,W)
Ada regulasi yang
menetapkan kriteria
tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar
meninggalkan Rumah
Sakit selama periode
waktu tertentu (R)
Ada bukti pelaksanaan
tentanng pasien yang
diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah
sakit selama periode
waktu tertentu
4.1 Ada bukti pemulangan
pasien yang rencanna
pemulangannnya
kompleks (discharge
planning) dimulai sejak
awal pasien masuk
 rawat inap melibatkan
semua PPA terkait serta
difasilitasi oleh MPP,
untuk kesinambunngan
asuhan sesuai denngan
kondisi kesehatan dan
kebutuhan kesehatan
pasien
Pada tindak lanjut pada
pemulangan pasien bila
diperlukan dapat
ditujukan kepada
fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun
institusi yang berada
dikomunitas dimana
pasien berada yang
bertujuan memberikan
bantuan pelayanan (D)
4.2 Ringkasan pulang
memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan
diagnostik (D)
Ringkasan pulang
memuat indikasi pasien
di rawat inap, diagnosis,
dan komorbiditas lain
(D)

Ringkasan pulanng
memuat prosedur
terapi dan tindakan
 yang telah dikerjakan
(D)
Ringkasan memuat obat
yang diberikann
termasuk obat setelah
pasein keluar rumah
sakit (D)
Ringkasan pulang
memuat kondisi
kesehatan pasien
(status present) saat
akan pulang dari rumah
sakit. (D)
Ringkasan memuat
intruksi tindak lanjut
dan dijelaskan kepada
pasein dan keluarga. (D)
4.2.1 Ringkasan pulang dibuat
oleh DPJP sebelum
pasien pulang. (D,W)
Satu salinann ringkasan
diberikan kepad pasien
dan bila kita diperlukan
dapat diserahkan
kepada tenga kesehatan
yang bertanggung
jawab memberikan
kelanjutan asuhan
(D,W)
Satu salinan ringkasan
yang lengkap
ditempatkan di rekam
medis pasien (D)
 Satu salinan ringkasann
diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai
dengan regulasi Rumah
Sakit (D)
4.3 Ditetapkan kriteria
pasien rawat jalan
dengan asuhan yang
kompleks diperlukan
profil ringkas medis
rawat jalan (PRMRJ)
yang sesuai dengan
regulasi Rumah Sakit (R)
Ada regulasi yang
menetapkan bahwa
proses PRMRJ mudah
ditelusur (easy to
retrieve) dan mudah
direview. (R)
Informasi penting yang
dimasukkan ke dalam
PRMRJ diidentifikasi
oleh DPJP (R,D)

Proses tersebut
dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan
para DPJP dan
meningkatkan mutu
serta keselamatan
pasien (D,W)
4.4 Ada regulasi untuk
mengelola pasien rawat
jalan dan rawat inap
yang menolak rencanna
asuhan medis termasuk
keluar Rumah Sakit atas
permintaan sendiri dan
pasien yang
menghendaki
penghentian
pengobatan (R)
Ada bukti pemberian
edukasi tentang resiko
medis akibat asuhan
medis yang belum
lengkap (D,O,W)
Pasien keluar Rumah
Sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses
pemulangan pasien (D)
Dokter keluarga (bila
ada) atau dokter yang
memberikan asuhan
berikutnya dari pasien
diberitahu tentang
kondisi tersebut (D)
Ada dokumentasi
Rumah Sakit
Melakukann pengkajian
untuk mengetahui
alasan pasien keluar
Rumah Sakit atas
apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan
 medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan (D)
4.4.1 Ada regulasi yang
mengatur pasien rawat
inap dan rawat jalan
yang meninggalkan
rumah sakit tanpa
pemberitahuan
(melarikan diri) (R)
Rumah Sakit melakukan
identifikasi pasien
menderita penyakit
yang membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan (D,W)
Rumah Sakit
melaporkan kepada
pihak yang berwenang
bila ada indikasi kondisi
pasien yang
membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan
(D,W)
5 Ada regulasi tentang
rujukan sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan (R)
Rujukan pasien
dilakukan sesuai dengan
kebutuhan
kesinambungan asuhan
pasien (D)
 Rumah Sakit yang
merujuk memastikan
bahwa fasilitas
kesehatan yang
menerima dapat
memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk
(D,W)
Ada kerjasama Rumah
Sakit yang merujuk
dengan Rumah Sakit
yang menerima rujukan
yang sering dirujuk (R)
5.1 Ada staf yang
bertanggung jawab
dalam mengelola
rujukan termasuk untuk
memastikan pasien
diterima di Rumah Sakit
rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan
pasien (D,W)
Selama proses rujukan
ada staf yang kompeten
sesuai dengann kondisi
pasien yang selalu
memonitor dan
mencatat dalam rekam
medis (D,W)
Selama proses rujukan
tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat
kesehatan, dan
 peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan
kondisi pasien (D,O,W)
Ada proses serah terima
pasien antara staf
pengantar dan yang
menerima (D,O,W)
Pasien dan keluarga
dijelaskan apabila
rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan (D)
5.2 Dokumen rujukan berisi
nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan
yang menerima dan
nama orang yang
menyetujui menerima
pasien (D)
Dokumen rujukan berisi
alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien,
dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut
(D)
Dokumen rujukan juga
memuat prosedur juga
intervensi yang sudah
dilakukan (D)
Proses rujukan
dievaluasi dalam aspek
mutu dan keselamatan
pasien (lihat PMKP 7)
 (D,O,W)
6 Ada regulasi untuk
proses transfortasi
pasien sesuai dengan
kebutuhan yang
meliputi asesmen
kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis
pakai, serta alat
kesehatan dan
peralatan medis sesuai
kebutuhan pasien

Berdasar atas hasil

asesmen, alat
transportasi yang
digunakan untuk
rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan
kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan
keselatan transportasi
termasuk memenuhi
persyaratan PPI (D,O,W)
Bila alat transportasi
yang digunakan
terkontaminasi cairan
tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit
menular harus
dilakukan proses
dekontaminasi (Lihat
PPI 7.2) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk
menangani keluhan
proses transportasi
dalam rujukan (D,W)