PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN AMANUBAN TENGAH

KANTOR DESA NOBI – NOBI

SURAT KETERANGAN KELUARGA

NOMOR : 55.5/07/02/131/04/2019

No Nama Lengkap NIK J/K Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PRISTIANTY LISTIA TANGAHU 7106025002890003 P Gorontalo 10/02/1989 Kristen SMA -
2. KIMBERLLY NAOMI GINZU - P Manado 30/12/2013 Kristen TK Pelajar
3. - - - - - - - -
4. - - - - - - - -

No Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Kewarganegaraan Nama Orang Tua

Keluarga Ayah Ibu
9 10 11 12 13
1. Menikah Istri Indonesia Jusman Tangahu Aisya Sumarto
2. Belum Menikah Anak Kandung Indonesia Crifandy Alfendo Ginzu Pristianty Listia Tangahu
3. - - - - -
4. - - - - -

Nobi-Nobi, 27 April 2019

A.n. Kepala Desa Nobi – Nobi
Sekretaris,

YEFTA NOMTANIS
NIP. 1961004 200701 1 020