ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH

LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden

INSIDEN : KLB Phlebitis RS Kasih

Tim Investigator :
 Ketua : Ketua Komite PPIRS
 Anggota : Kepala Komite Mutu dan Keselamatan pasien
Bidang Keperawatan
IPCN
IPCN-Link
Dokter Anak RS Kasih
Kepala Ruangan Anak RS Kasih
Laboratorium

LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI

I. Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien

Kondisi saat pengambilan data

II. Interview.
Dilakukan kepada;
1. Head Nurse
2. Ketua TIM
3. Dokter Penanggung jawab pasien
 No Nama RM Faktor Tgl Masuk Diagnosa Grade Therapi Jenis Nama Ket
Pasien Intrinsik di Phlebitis Antibiotik Cairan/Therapi DPJP
Pasien Ruangan IV
1. Cefotaxime TPN N5 + KCL Tgl 8/2/2013
Gizi 2
(23/1-4/2/2013) dan Aminosteril dilakukan
Kurang, (bengkak
2. Ceftazidime 6% ) dr. debridemen
Alb? dan
An Rizki 375.28.8 23/1/201 Rhabdomiosarkom (5-13/2/2013) Endang STSG pada
1 (26/2) Alb kemerahan
(Usia 2 th) 4 3 a 3. Windiastu kaki kanan
3,18mg/dL pada kaki
Pip.Tazobactam ti
(19/2) Alb kanan Tgl
(14/2/2013-
2,96mg/dL 5/2/2013)
skrg)

III. Observasi Langsung : dilakukan investigasi dan wawancara

1. Jenis IV Line yang dipakai = TERUMO / No.22 dan 24
LANGKAH 4: MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE

KRONOLOGIS PASIEN PHLEBITIS GEDUNG A LANTAI 1 DEPT. IKA

KRONOLOGIS PEMASANGAN IV LINE PADA PASIEN AN. R

DIAGNOSA TGL TGL PEMASANGAN LAMA LOKASI IV PETUGAS TERAPI FREKWENSI
MASUK DI IVL PEMASANGA PERIFER YANG PENUSUKA
RUANGA N IV MEMASAN N
N G
RABDOMIOSARKOM 19-23/1/2013 DI UGD 4 HR Tdk ada AB CEFOTAXIME
A keterangan
lokasi
pemasanga
n IV
23/1/2013
24-29/1/2013 5 HR Tangan Ns R Albumin 25% Kaen
Kanan 1b Vincristin
Dactynomycin 1-2x(?)
Mesna

29/1/2013-2/2/2013 4 HR Kaki Kanan Ns C Transfusi Ffp 1-2x(?) Sudah ada

(Factor KAEN 1B tanda
Resiko) phlebitis
VINCRISTIN
(grade 1)
DACTYNOMYCIN
MESNA
2-4/2/2013 2 HR Zr A Kaen 1b +Kcl 1-2x
 Tangan IFOSFAMID 900mg
Kanan + MESNA
3-5/2/2013 2 HR Tangan Kiri Ns C Transfusi Prc 129ml 1-2x
Transfusi PRC 75ml
Transfusi PRC 75ml
5-7/2/2013 2 HR TANGAN Ns R Transfusi PRC 1-2x Terjadi
KANAN 100ml ekstravasas
TPN i pada kaki
N5+KCL,Aminosteri kanan
l 6%
7-12/2/2013 5 HR KAKI KIRI A5 6% Timbul
bulae di
kaki kanan
dan sudah
konsul ke
1-2x dokter
bedah
plastik Tgl
Ns A N5 + KCL 8/2/2013
13-15/2/2013 2 HR TANGAN Zr R A5 6% 1-2x
KIRI N5 + KCL
12-17/2/2013 5 HR TANGAN TPN dan AF 5% 1-2x
KANAN
15-17/2/2013 2 HR KAKI KIRI TPN dan AF 5% 1-2x
17/2/2013-1/3/2013 12 HR LL TPN dan AF 5%
FEMORALIS
KANAN
AF 5% 1-2x
TANGAN ALBUMIN 25%
1-4/3/2013 3 HR
KANAN N5+KCL
 AF 5%
ALBUMIN 25%
N5+KCL
AF 5%
N5+KCL
AF 5%
N5+KCL
PRC 100ml
NaCl 0,9%
4-5/3/2013 1 HR KAKI KIRI AF 5% 1-2x
TPN
5-6/3/2013 1 HR TANGAN AF 5% 1-2x
KIRI TPN
6-7/3/2013 1 HR KAKI KIRI AS 6% 1-2x
N5 TPN
7-8/3/2013 1 HR TANGAN AS 6% 1-2x
KIRI N5 TPN
8-11/3/2013 3 HR TANGAN AS 6% 1-2x
KANAN N5 TPN
11-12/3/2013 1 HR TANGAN AS 6% 1-2x
KIRI N5 TPN
12 /3/2013 KAKI KIRI KN1B 1-2x
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem )

NO MASALAH TOOLS
1 Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV 5 5W+H
2 Teknik Penusukan Berulang 5 5W+H

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

NO Masalah 1: TOOLS
5 5W+H
1. Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV  Apa?ketidaktepatan lokasi akses pemberian cairan
 Kenapa?
1. belum ada SPO/IK yang mengatur pemberian cairan yang
osmolaritasnya tinggi.
2. lokasi IV sulit diakses karena pembuluh darah yang rapuh
 Dimana?di RS Kasih Ruangan anak
 Kapan?Februari 2013
 Siapa?petugas kesehatan yang memasang infus
 Bagaimana?
1. Membuat SPO/IK yang mengatur pemberian cairan sesuai dengan
osmolaritas/kepekatannya.
2. Sosialisasi SPO/IK kepada petugas kesehatan
3. Merekomendasikan pemakaian Central line untuk pasien yang
mendapat terapi cairan pekat dan kemoterapi
NO Masalah 2: TOOLS
. 5 5W+H

2 Teknik Penusukan Berulang  Apa? Teknik penusukan yang salah

 Siapa?petugas kesehatan yang memasang Infus
 Kenapa?
1. kurang pengalaman,
2. mobilisasi anak yang aktif
3. kerapuhan/fleksibilitas vena
 kapan?Feb 2013
 Dimana? di RS Kasih Ruangan anak
 Bagaimana?
1. Pelatihan pemasangan Infus Peripherally Inserted central catheter
(PICC)untuk petugas kesehatan
2. Pembentukan tim infus
3. 1 kali penusukan,hanya 1 cannula IV
4. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi
5. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/profesi
kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasangan infus
sulit
6. Pemberian sistem reward/remunerasi
 Rekomendasi Dan Rencana Tindak Lanjut

BUKTI
TEMUAN AKAR BATAS WAKTU DIMANA
No REKOMENDASI CARA MENCAPAI PIC PENYELESAIAN KE
MASALAH(Narasi) MASALAH PENYELESAIAN
REKOMENDASI PELAKSANAANNYA MASALAH
Ketidaktepatan 1. Merevisi SPO/IK Mg
Lokasi Akses Penambahan kalimat ap
Pemberian Terapi  pemberian
Cairan Iv kemoterapi bolus
dapat melalui vena
Membuat
perifer, lebih dari 1
SPO/revisi SPO/IK
jam melalui vena
pemberian pemberian
central line
SPO/IK cairan Bidang di RS Kasih cairan dengan
1 2. Pemberian cairan
belum ada dengan perawatan Ruangan anak osmolaritas
pekat (cth KCL,BIcnat,
osmolaritas tinggi/pekat
MgSO4, Ca
pekat/tinggi sudah dibuat
Gluconas,NaCl 3%),
nutrisi parenteral
:melalui central line
3. Melakukan sosialsasi
ke unit terkait
 1. Pelatihan 1–3
pemasangan Infus ( prop
PICC )untuk
petugas kesehatan
2. Pembentukan tim
infus specialistik
3. Tim Infus yang
sudah terbentuk
Petugas tidak dimutasi Petugas
Kurangnya kesehatan yang 4. Pengakuan kesehatan
kompetensi memasang kompetensi khusus berkompeten
Teknik Penusukan Bag. Diklat dan di RS Kasih
2 petugas infuse baik CVL dari Bidang dalam
Berulang Bid.Keperawatan Ruangan anak
kesehatan maupun IVL perawatan/profesi prosedur
memiliki kedokteran untuk pemasangan
kompetensi perawat yang IV
mampu melakukan
pemasangan infus
sulit
5. Pemberian sistem
reward/remunerasi
6. 1 kali
penusukan,hanya 1
cannula IV

F. Organisasi
F. Staff
F. pasien
 Kurang Pengetahuan terhadap  Belum ada koordinasi dengan
 Faktor intrinsic dari pasien penerapan SOP/IK karena UPPJ untuk jaminan pemasangan
anak dengan nutrisi kurang sosialisasi CVL/LL/PICC pada pasien
kurang,anemia,  Rasio perawat dan pasien yang kemoterapi terutama anak.??
hipoalbuminemia,alergi tidak seimbang(1: 9 pada sore  Belum ada SPO/IK yang mengatur
 Pasien anak dengan dan malam) cara pemberian terapi cairan IV
kemoterapi yang mendapat yang pekat