Nama Lengkap : RM 6.

A
Umur :
No. RM :
TGL Anamnesa Pemeriksaan Fisik Dan Penunjang Diagnosa ICD Perencanaan KKB/ Ket /
X KKL paraf
Tanda Vital Terapi:
T: mm/hg RR: x/mnt
N: x/mnt TB: cm
S: x/mnt BB: kg

Status Generalis
Kepala / Leher :
Thorax :
Abdomen :
Extremitas : Edukasi:

Pemeriksaan Penunjang

Tanda Vital Terapi:

T: mm/hg RR: x/mnt
N: x/mnt TB: cm
S: x/mnt BB: kg

Status Generalis
Kepala / Leher :
Thorax :
Abdomen :
Extremitas : Edukasi:

Pemeriksaan penunjang:

Tanda Vital Terapi:

T: mm/hg RR: x/mnt
N: x/mnt TB: cm
S: x/mnt BB: kg

Status Generalis
Kepala / Leher :
Thorax :
Abdomen :
Extremitas : Edukasi:

Pemeriksaan Penunjang