SURAT KUASA PENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

NIK : 3217062410800007
Nama : DR. ANDIKA RESA
Alamat : HAUR JAYA II NO.9B RT/RW:004/007 KEL.KEBON PEDES KEC.TANAH
SAREAL KAB.KOTA BOGOR, JAWA BARAT
dengan ini memberi kuasa kepada :

NIK :

Nama :
Alamat :

untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan

Perizinan / Non Perizinan di Badan / Kantor / Satuan Pelaksana Kecamatan / Satuan Pelaksana Kelurahan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta. Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya
bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta, 26 Desember 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

( ……………………….. ) ( DR. ANDIKA RESA )

Catatan: Lampirkan Fotokopi KTP/ Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa