FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl. Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama / inisial :
Umur :
No. register :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal MRS :
Diagnosa Medis :

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :
Saat Pengkajian :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya

b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien

c. Pola Interaksi dan Komunikasi

d. Pola Pertahanan

e. Pola Nilai dan Kepercayaan

f. Pengkajian Konsep Diri

g. genogram

h. 1. Pemeriksaan paru

2. Pemeriksaan Jantung

i. Pemeriksaan Abdomen

j. Pemeriksaan Integumen

k. Pemeriksaan Anggota Gerak (ekstremitasa )

l. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus

m. Pemeriksaan Status Neurologis

VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi

b. Eliminasi BAB/
BAK

c. Istirahat

d. Personal Hygine

e. Aktifitas

VIII. Pemeriksaan Penunjang

IX. PENATALAKSANAAN
 ANALISA DATA

Nama :
Umur :
Reg :

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

 DAFTAR MASALAH

Nama :
Umur :
Reg :
No Tgl Muncul Masalah Keperawatan tgl teratasi ttd
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :

Umur :

Reg :

No DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPEERAWATAN
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :

Umur :

Reg :

No Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Ttd

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :

Umur :

Reg :

No Tgl/jam Perkembangan Ttd