PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKISAJI
Jl. Raya Pakisaji no.19 No tlp 0341- 802932 email .
Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang

LAPORAN KESELAMATAN PASIEN 2017

KEJADIAN
No UNIT Tanggal Uraian
KTD KTC KNC KPC Sentiven Elevent

Pada jam 14.00 obat datang dr apotek sesuai resep dokter, petugas di ranap
memberikn obat ke px ssi jadwal tnp mengcros cek ulang dg les pasien. Terjd
kesalahan pemberian obat pd pasien kejadian ini diketahui stlh px meminum
1 FARMASI/APOTEK 1/2/2017 obat siang. Dmn obat yg seharusnya d konsumsi domperidone oleh apotek
diberikan resperidone yg menyebabkan px tertidur lbh pulas dan tampak
lemas.
√

Setelah px diambil darah px mengeluh pusing, akhirnya oleh petugas px di

2 LAB 28-2-2017 suruh duduk dulu. Tiba-tiba px pingsan dlm posisi duduk oleh petugas px
dipindah ke tempat tidur.
√

Perawat yg bertugas pagi saat membagi obat ke pasien tdk mengcros cek dg
les pasien ssuai obat yg telah di tlskn doktr, ada satu pasien yg slh memberikn
3 RANAP 8/3/2017 dosis obat utk hipetensi yg sehrsnya di cttn dokter diberikan dg dosis 0-0-1
diberikan 0-0-2. Kejadian ini diketahui saat visite pagi hari esoknya.
√
 Pukul 05.00 pasien ingin BAK tetapi keluarga px berada d luar
ruangan,akhirnya px berusaha ke kmr mandi sendiri. Ketika mau keluar dr
kmr mandi pasien terjatuh di dpn pintu kmr mandi dan diketahui perawat
4 RANAP 21-3-2017 saat akan melakukan TTV pagi, px di tolong dan dilakukan pemeriksaan dan
tdk di dptkn cedera kepala atau luka lainnya, karena posisi px saat jatuh
bersandar di pintu.
√

Pasien An.Ny "x" pada tanggal 24-4-2017 MRS selama 3 hari dan
5 RANAP 28-4-2017 mendapatkan antibiotik injeksi cefo 2x1gram. Pada tgl 25-4-2017 hasil Lab
Leukosi 11.700. tgl 28-4-2017 di lab ulang dengan leukosit 20.500 (pasien
mengalami INOS ). √

6 UGD 12/5/2017 Pasien kiriman dari poli umum untuk MRS, laki-laki usia 22 th saat dipanggil
pasien tidak ada ( setelah beberapa lama ibu pasien menanyakan anaknya
kok belum dipanggil, ternyata cover les dan hasil lab pasien tertukar dengan
pasien lain saat di poli umum. √

7 RANAP 21-7-2017
Pembagian obat yang dilakukan oleh mahasiswa praktek tertukar dengan
pasien lain ( ibu pasien konfirasi ulang ke perawat karena nama yang tertera
di plastik obat tidak sesuai dengan nama anaknya). √

8 LAB 8/8/2017 Saat petugas memanggil pasien akan diambil darah, px masuk dan
tersandung keramik di pintu masuk ruang sampling. Kemudian petugas
menyangga px agar tdk terjatuh ke lantai, tetapi saat px berpegangan
tangannya tersrempet pintu dan terdpt luka pada tangan kanan pasien. √

9 LOKET 16-8-2017 Pasien laki-laki usia 50th daftar ke loket sendirian dengan muka yang pucat
tanpa didampingi keluarga, tiba-tiba pasien pingsan saat di loket jatuh dan
kepala terbentur ke lantai. Oleh petugas pasien langsung dibawa ke ugd
dengan menggunakan kursi roda. √
10 RANAP 18-9-2017
Pasien MRS tgl 16-9-2017 dengan hasil lab leukosit 16.000, trombosit 76.000,
pasien mendapatkan injeksi amoxilin 3x 1gram selama 3 hari. Setelah 3 hari
di cek ulang hasil leukosit 19.000, trombosit 115.000 ( px mengalami INOS ). √

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakisaji

dr.Bambang Budi Prastya

 Tindak Lanjut Evaluasi

Petugas apotek membuat analisa atas kejadian ini dan laporan pd tim PMKP, pasien
dievaluasi 2x24 jam jika terdpt efek samping yg tdk di harapakn, px diberikan obat selesai secara internal apotik dan rawat inap
antidotum dipenhidramin injeksi ssui BB scr i.v pelan utk mencegah efek
ekstrapiramidal.

Pasien disadarkan dg memberi alkohol, setelah sadar px diberi air minum. KIE ulang di diselesaikan diUGD
stp px utk tdk dtg sendiri saat berobat ke fasilitas kesehatan.

Evaluasi scr rutin (kredensial) atas kinerja stp perawat yg bertugas memberi pelayanan
utk lbh meningkatkan ketelitian dan tanggung jwbnya dlm menjalankn tugasnya.
Memberi teguran scr lisan atau tertulis pada petugas yg melakukan kesalahan oleh Dalam Proses penilaian kredensial secara continue
(KaRu), jika dg teguran scr lisan atau tertulis diabaikan meneruskan kepada atasan
(KaPus).
Perawat selalu mengingatkan keluarga pasien utk tdk meninggalkan pasien sendiri utk Tidak terjadi cedera kepala atau luka lainnya pd pasien.
bergantian menjaga, jika pasien/keluarga pasien membutuhkn bantuan diharapkan Bisa terselesaikan di unit terkait.
memberitahu petugas

Mengganti infus pasien di posisi lain, mengganti antibiotik golongan lain yg lbh poten
dan jarang digunakan, evaluasi ulang slm 3 hari stlh pemberian antibiotik, menjemur diselesaikan di rawat inap dan dilaporkan ke tim PPI
dan memutar pemakaian tempat tidur pasien.

Petugas UGD membuat laporan ke tim PMKP atas kejadian ini. Tim PMKP melakukan
evaluasi dg memberi teguran scr lisan utk melakukan pelayanan dg baik, bertanggung konfirmasi dengan rekam medis dan poli umum petugas
jawab, dan teliti saat melakukan pemeriksaan pasien sll melihat dan mencocokkn yang bersangkutan sudah mendapat teguran secara
identitas px dlm les. Evaluasi kinerja petugas oleh tim kredensial stp bulan scr rutin. lisan

Petugas diharuskan mendampingi anak praktek saat melakukan tugas apapun yg

berkaitan dg pelayanan terhdp pasien. Meneliti ulang jenis dan macam obat yg akan
diberikan disesuaikn dg cttn dokter serta memberikan identitas yg jls sblm obat sudah diselesaikan di rawat inap dan sudah mendapat
diberikan pada pasien. teguran oleh kepala ruangan secara lisan

Petugas memanggil pertolongan dan mengantar pasien ke ruang UGD utk medpatkan
perawatan luka pada tangannya yg terluka. Petugas lab mengusulkan utk dilakukan
perbaikan di tempat kejadian utk diberikan tanda (berupa garis batas) di lantai agar tdk sudah diselesaikan di laboratorium dan dilaporkan ke
terulang kejadian serupa. pmkp

Petugas UGD memberikan O2 utk pertolongan pertama, memeriksa kondisi pasien apa Tidak terjadi cedera kepala atau luka lainnya pd pasien.
ditemukan cedera kepala atau luka lain, pasien diobservasi di UGD samapai kondisi Bisa terselesaikan di unit terkait.
stabil, menghubungi keluarga pasien utk dtg dan KIE klrg dan pasien utk tdk dtg sendiri
saat berobat ke fasilitas kesehatan manapun.
Mengganti infus pasien di posisi lain, mengganti antibiotik golongan lain yg lbh poten sudah diselesaiikan di rawat inap dan dilaporkan ke tim
dan jarang digunakan, evaluasi ulang slm 3 hari stlh pemberian antibiotik, menjemur PPI
dan memutar pemakaian tempat tidur pasien.

Ketua Tim
Keselamatan Pasien

dr. Indrawati
NO UNIT TANGGAL URAIAN

Pada tgl 1/1/2018 px a.n Tn.S mrs di pkm dg hasil lekosit 17.500
slm mrs 3 hari px diberikan antibiotik per i.v cefotaxim 2x1g. Di hari
1 Ranap 1/5/2018 ke3 mrs pasien dicek DL ulang didptkan hasil lekosit semakin tinggi
26.200

Pada tgl 25/1/2018 px a.n Tn.P mrs di pkm dg hasil lekosit 14.300
slm mrs 3 hari px diberikan antibiotik inj.Genta 3x80mg, Inf.
2 Ranap 1/29/2018 Metronidazol 3x500mg. Pada hari ke3 peberian antibiotik
dilakukan cek DL ulang didptkan hasil lekosit semakin tinggi 21.200

Pasien a.n Ny.F direncanakan MRS setelah di pasang infus px ke

3 UGD 2/15/2018 kamar mandi untuk BAK saat keluar dari kmr mandi infus terlepas
sehingga darah berceceran dilantai

Ny. S pasien dg pengobatan TB setelah minum bbrp minggu

4 Poli TB 3/8/2018 muncul keluhan gatal,lemas dan pusing

Ny. T pasien dg pengobatan TB setelah minum bbrp minggu

5 Poli TB 3/9/2018 muncul keluhan gatal,lemas dan pusing
 Pasien a.n Ny.S datang ke UGD pada saat kondisi UGD ramai bed
penuh, akhirnya px ditempatkan di blankard utk di observasi
6 UGD 3/15/2018 karena kondisi px lemah, krn ingin BAK px memaksa turun dr
tempat tidur akhirnya px terjatuh.

Sebelum pengambilan darah pasien mengeluh pusing saat

7 Laboratorium 3/23/2018 dilakukan pengambilan darah tiba2 pasien hampir jatuh dari kursi

Pasien a.n Ny. S mrs karena hasil lekosit 11.700 dengan antibiotik
8 Ranap 4/5/2018 cefixime 2x100mg slm 5 hari dilakukan DL ulang dari hasil lab
lekosit naik menjadi 19.000

Pasien a.n Tn. S infusnya bocor petugas jaga meminta tolong anak
9 Ranap 5/7/2018 praktek D3 untuk melepas infus pasien yg bersangkutan, namun
salah tindakan justru memasang needle pada lengan pasien.

Pasien perempuan datang ke UGD dg keluhan perdarahan

pervagina kondisi lemah, setelah mendapat penanganan pasien
10 UGD 7/4/2018 ingin ganti baju dg kondisi berdiri di samping tempat tidur tiba2 px
pingsan dan terjatuh dan kepala px terbentur lantai

Ny. T pasien dg pengobatan TB setelah minum bbrp minggu

11 Poli TB 8/6/2018 muncul keluhan gatal,muntah
 Pasien anak usia 4 th dilakukan pengambilan darah stlh selesai
tindakan pada saat jarum akan di tarik pasien memberontak
12 Laboratorium 8/24/2018 sehingga pasien dan petugas terkena tusukan jarum, luka bekas
tusukan di pasien smkn lebar sehingga darah agak lama
berhentinya.

Pasien perempuan usia 13 th, tiba2 pingsan setelah dilakukan

13 Laboratorium 10/13/2018 pengambilan darah dalam posisi duduk, sebelumnya pasien
mengeluh pusing, dan wajah tampak pucat.

Pasien Laki-laki datang ke UGD dg mengeluh sesak nafas, punggung

sakit sampai tdk bs tidur, pasien mengatakan jika alergi ibuprofen
14 UGD 10/19/2018 tetapi saat plg oleh petugas pasien diberikan terapi ibuprofen.
Pasien sempat meminum obat 1x di rumah setelah mnm obat px
langsung gatal2 dan sesak akhirnya pasien kembali ke UGD.

Tn.S pasien dg pengobatan TB setelah minum bbrp minggu muncul

15 Poli TB 10/25/2018 keluhan gatal,dan kemerahan

Ny. N.L pasien dg pengobatan TB setelah minum OAT muncul

16 Poli TB 11/7/2018 keluhan muntah, gatal,dan pusing

Ny. M pasien dg pengobatan TB setelah minum OAT muncul

17 Poli TB 11/9/2018 keluhan muntah, gatal,dan pusing

Wastafel jatuh dari dinding pipa air lepas, air mengenang di lantai
18 Kaber 11/17/2018 tidak korban cidera

Pasien ranap mrs tgl 26-12-2018 dg hasil lab leko 10,7

19 Ranap 12/27/2018 mendapatkan antibiotik peroral cefixime 2x100mg slm 3 hari dan
dilakukan lab ulang di dapatkan peningkatan lekosit menjadi 13,4.
 Pasien ranap mrs tgl 26-12-2018 dg hasil lab leko 10,7
19 Ranap 12/27/2018 mendapatkan antibiotik peroral cefixime 2x100mg slm 3 hari dan
dilakukan lab ulang di dapatkan peningkatan lekosit menjadi 13,4.

Kesalahan pada saat pendaftaran (nm pasien yg sakit

20 Poli Gigi 12/27/2018 menggunakan nama ibunya)

21 Poli gigi 12/27/2018 Kesalahan rekam medis pasien di poli gigi

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKISAJI
Jl. Raya Pakisaji no.19 No tlp 0341- 802932 email .
Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang

LAPORAN KESELAMATAN PASIEN 2018

KEJADIAN
TINDAK LANJUT
KTD KNC KPC KTC Sentiven Elevent

Pasien dirujuk ke rumah sakit utk

mendapatkan perawatan lebih lanjut
karena adanya komplikasi dari
V penyakit auto imun yg diderita dan
membutuhkan perawatan di ruang
isolasi

Dilakukan penggantian antibiotik dg

peroral cefixime 2x200mg, infus di aff
jika pasien tdk demam, dievaluasi slm
2 hari dan dilakukan cek DL ulang
hasil lekosit turun menjadi 15000,
V pasien di plgkan untuk kontrol 3 hari
jk tdk ada keluhan dan rencana cek
DL ulang waktu kontrol, jika lekosit
msh tinggi rencana rujuk ke poli
penyakit dalam.

Memasang ulang infus dan

V memfiksasinya lebih kuat

Memberikan obat sesuai keluhan

yang muncul, menghindari makanan
V yang memicu atau memperberat
keluhan, menghabiskan obat yg
diberikan

Memberikan obat sesuai keluhan

yang muncul, menghindari makanan
V yang memicu atau memperberat
keluhan, menghabiskan obat yg
diberikan
 Setelah pasien jatuh langsung
dilakukan pemeriksaan fisik pada
V pasien, tidak didapatkan luka/cedera
pada pasien. Pasien dipindah ke bed
yang kosong

Petugas lab menghubungi petugas

UGD untuk melakukan pemeriksaan
V tapi pasien sdh sadar, akhirnya
pengambilan darah dilakukan dg
posisi pasien berbaring.

Penggantian terapi antibiotik

V levofloxaxin 1x1 dilakukan evaluasi 3
hari dan cek DL ulang

Petugas mengecek ke pasien dan

segera melakukan tindakan dg
V melepaskn needle yg sdh terpasang,
dan mengevaluasi kondisi pasien dan
memperbaiki infus yg bocor sblmnya.

Petugas langsung mengangkat pasien

ke tempat tidur memeriksa bagian
V kepala tdk didapatkan luka pada
pasien, dan melakukan tindakan dg
memasang O2.

Memberikan obat sesuai keluhan

yang muncul, menghindari makanan
V yang memicu atau memperberat
keluhan, menghabiskan obat yg
diberikan
 Petugas langsung memberikan kassa
dg di fiksasi untuk menghentikn
perdrhan pada pasien sampai darah
V berhenti, petugas sudah
menggunakan APD (sarung tangan)
sehinggan tusukan jarum tidak
mengenai kulit petugas.

Petugas merangsang pasien dg kapas

alkohol pada hidung, kaki dan
V tangannya, setelah sadar pasien di
tidurkan di bed di berikan
minum,melonggarkan pakaian.

Petugas memberikan penanganan

terkait keluhan yg di rasakan pasien
memasang O2 nasal, memberikan
V nebul ventolin, memberikan obat
antihistamin dan inj. Dexa 1A
diobservasi di UGD sampai kondisi
membaik.

Memberikan obat sesuai keluhan

yang muncul, menghindari makanan
V yang memicu atau memperberat
keluhan, menghabiskan obat yg
diberikan

Memberikan obat sesuai keluhan

yang muncul, menghindari makanan
V yang memicu atau memperberat
keluhan, menghabiskan obat yg
diberikan

Memberikan obat sesuai keluhan

yang muncul, menghindari makanan
V yang memicu atau memperberat
keluhan, menghabiskan obat yg
diberikan

Lapor Pj LSPP, air kran dimatikan,

V perbaikan pipa air dan wastafel oleh
pelaksana pemeliharaan LSPP

Penggantian terapi antibiotik

levofloxaxin 1x1 dan pasien
V dipulangkan karena tdk ada keluhan,
dilakukan evaluasi 3 hari kontrol dan
cek DL ulang
 Penggantian terapi antibiotik
levofloxaxin 1x1 dan pasien
V dipulangkan karena tdk ada keluhan,
dilakukan evaluasi 3 hari kontrol dan
cek DL ulang

Petugas mengkonfirmasi ke petugas

loket dan meminta Ibu pasien untuk
V daftar ulang kembali sesuai nama yg
sakit.

Petugas mengkonfirmasi ke petugas

V loket tentang rekam medis tersebut
dan segera di tindak lanjuti

Ketua Tim
Keselamatan Pasien

dr. Indrawati
 EVALUASI

Evaluasi pemasangan infus scr

sterile, evaluasi perawatan infus
scr rutin, pertukaran bed pasien
stp pasien pulang (cara
pembersihan bed dan ruangan
sesuai SOP), adanya ruang isolasi,
peran serta PPI utk memonitoring
scr rutin.

Monitoring pemasangan infus

sesuai SOP, evaluasi sterilisasi alat
yg digunakan sesuai SOP,
pertukaran tempat tidur secara
rutin tiap pasien pulang (cara
membersihkan sesuai SOP dan di
jemur), pemantauan dan evaluasi
rutin dari PPI.

KIE keluarga dan pasien agar lebih

berhati-hati saat membawa infus,
membersihkan lantai yg terkena
darah dengan cairan chlorin.

KIE pasien/keluaraga efek

samping dari obat OAT, kontrol 3
hari saat obat habis, monitoring
ulang keluhan yang muncul,
monitoring kepatuhan minum
OAT.

KIE pasien/keluaraga efek

samping dari obat OAT, kontrol 3
hari saat obat habis, monitoring
ulang keluhan yang muncul,
monitoring kepatuhan minum
OAT.
KIE setiap pasien dg kondisi
lemah/tdk sadar harus didampingi
saah satu pihak keluarga,
pemasangan bed rail setiap pasien
di UGD, pemasangan gelang
identitas dg warna kuning utk
pasien dg resiko jatuh.

KIE pasien/keluarga utk

persetujuan pengambilan darah
dan mengisi dan melengkapi
informed concent, koordinasi
antara petugas poli dan petugas
Lab jika ada px yg tdk
memungkinkan diambil darah di
ruang lab karena kondisi pasien.

KIE pasien untuk selalu

menghabiskan obat terutama
antibiotik utk menghindari
resistensi obat.

Monitoring pemasangan infus

sesuai SOP, evaluasi sterilisasi alat
yg digunakan sesuai SOP,
pertukaran tempat tidur secara
rutin tiap pasien pulang (cara
membersihkan sesuai SOP dan di
jemur), pemantauan dan evaluasi
rutin dari PPI

Setiap anak yg praktek di PKM

Pakisaji wajib di orientasi dan
didampingi petugas setiap
melakukan tindakan medis, setiap
tindakan medis yang dilakukan
harus sesuai SOP.

KIE pasien dan keluarga ttg kondisi

pasien sehingga tdk melakukan
tindakan yg bisa membahayakan
pasien, memberi tanda tingkat
kegawatan pada pasien yg dirawat
di UGD.

KIE pasien/keluaraga efek

samping dari obat OAT, kontrol 3
hari saat obat habis, monitoring
ulang keluhan yang muncul,
monitoring kepatuhan minum
OAT.
Monitoring penggunaan APD
secara rutin oleh tim PPI

KIE pasien/keluarga utk

persetujuan pengambilan darah
dan mengisi dan melengkapi
informed concent, koordinasi
antara petugas poli dan petugas
Lab jika ada px yg tdk
memungkinkan diambil darah di
ruang lab karena kondisi pasien.

Mengisi lengkap rekam medis

termasuk riwayat pasien terhadap
alergi obat, setiap petugas
menjalankan tindakan harus
sesuai dengan SOP yang terkait,
Pemantauan scr kontinyu melalui
audit klinis, evaluasi kinerja
petugas klinis oleh tim kredensial.

KIE pasien/keluaraga efek

samping dari obat OAT, kontrol 3
hari saat obat habis, monitoring
ulang keluhan yang muncul,
monitoring kepatuhan minum
OAT.

KIE pasien/keluaraga efek

samping dari obat OAT, kontrol 3
hari saat obat habis, monitoring
ulang keluhan yang muncul,
monitoring kepatuhan minum
OAT.

KIE pasien/keluaraga efek

samping dari obat OAT, kontrol 3
hari saat obat habis, monitoring
ulang keluhan yang muncul,
monitoring kepatuhan minum
OAT.

Monitoring rutin oleh petugas

pemeliharaan LSPP di setiap unit
pelayanan, segera lapor ke Pj LSPP
jika ada sarana/prasarana yg
bermasalah.

Evaluasi pemasangan infus scr

sterile, evaluasi perawatan infus
scr rutin, pertukaran bed pasien
stp pasien pulang (cara
pembersihan bed dan ruangan
sesuai SOP), adanya ruang isolasi,
peran serta PPI utk memonitoring
scr rutin.
Kie pasien untuk selalu
menghabiskan obat ketika
berobat terutama antibiotik utk
menghindari resistensi obat.

Petugas loket harus menjelaskan

ke setiap px yg akan berobat
prosedur pendaftaran yg sesuai
SOP, setiap pasien yang berobat
harus membawa kartu identitas,
pendaftaran pasien minimal harus
menggunakan 2 elemen
monitoring.

Petugas loket harus menjelaskan

ke setiap px yg akan berobat
prosedur pendaftaran yg sesuai
SOP, setiap pasien yang berobat
harus membawa kartu identitas,
pendaftaran pasien minimal harus
menggunakan 2 elemen
monitoring.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKISAJI
Jl. Raya Pakisaji no.19 No tlp 0341- 802932 email .
Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang

Bulan : Mei 2019 LAPORAN KESELAMATAN PASIEN 2018

KEJADIAN
NO UNIT TANGGAL URAIAN
KTD KNC KPC KTC Sentiven Elevent

Pasien MRS mulai tanggal 29/04/19 dengan dx DF + CC. pasien

mendapat terapi inj. ranit 2x1A, inj dexa 2x1A, codein 3x1, ctm
1 Ranap 2/5/2019 V
3x1/2, pamol 3x750mg, vit B6 3x1 setelah hari ke 4 hasil lab
menunjukkan peningkatan leukosit menjadi 19.600

2 Ranap 31/5/2019 Plebitis V

 TINDAK LANJUT EVALUASI

setelah mengetahui hasil lab, petugas Evaluasi pemasangan infus scr

sterile, evaluasi perawatan infus
segera lapor dokter dan a/p dokter scr rutin, pertukaran bed pasien
lepas infus dan memberikan stp pasien pulang (cara
antibiotik untuk pulang, cotrim 2x2, pembersihan bed dan ruangan
metro 3x500mg, pulang kontrol hari sesuai SOP), adanya ruang isolasi,
senin dan DL ulang untuk evaluasi peran serta PPI utk memonitoring
leukosit scr rutin.

monitoring oleh tim PPI,

Evaluasi pemasangan infus ulang monitoring pemakaian APD,
sesuai tidak dg SOP sterilisasi alat medis, pemakaian
plester sterile

Ketua Tim
Keselamatan Pasien

dr. Indrawati