FORMULIR KREDENSIAL

DATA DASAR

1. Nama Lengkap :
2. No.KTP :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Status Pernikahan :
8. Alamat Rumah :
9. Nomor Telepon :
10. Alamat email aktif :

DATA IDENTITAS PROFESI

A. Data Pendidikan :
1. Ijazah Terakhir :
2. No. Ijazah :
3. Tahun Ijazah :
4. Nama Institusi Pendidikan :
B. Data Profesi
1. No. KTA Profesi :
2. Masa Berlaku :
3. No STR :
4. No SIP :
5. Masa Berlaku :

DATA PEKERJAAN

1. Status Kepegawaian :
2. NIP/ NIK :
3. Mulai Kerja :
4. Jabatan :
5. Total Masa Kerja : ……………….. Tahun
6. Riwayat Pekerjaan :
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
7. Riwayat Pelatihan :
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
 KEGIATAN KREDENSIAL

HARI KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PJ

I Apel Pagi Pembina Apel

Orientasi visi misi dan Kepala Puskesmas/

SO Puskesmas
Kasubag TU

Orientasi Bagian Tata PJ Program UKM

Usaha dan Program
UKM

II Orientasi Kebijakan Koordinator Mutu

Mutu Puskesmas

Orientasi UGD dan PJ UGD dan Rawat inap

rawat inap

III Orientasi Poli umum Pj Poli Umum dan Poli

dan Poli Gigi Gigi
IV Orientasi Poli KIA - Pj Poli KIA – Kaber
Kaber

V Orientasi Loket, Rekam Pj loket, RM, Farmasi

Medis, Farmasi

Menyusun Laporan Ada laporan tertulis tentang pelaksanan Kepegawaian

orientasi
 PELAKSANAAN ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB
UPAYA DAN PELAKSANA KEGIATAN YANG BARU

Orientasi Karyawan Baru

HARI KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN/ WAKTU PJ

UKURAN HASIL
I Apel Pagi Karyawan baru memper- (10 menit) Pembina Apel
kenalkan diri saat apel pagi
Orientasi visi Penyampaian Visi, Misi, (60 menit) Kepala
misi dan SO falsafah dan tujuan dan struktur Puskesmas/
Puskesmas organisasi, Hak kewajiban Kasubag TU/
karyawan dan peraturan Kepegawaian
kekaryawanan
Orientasi Bagian Karyawan baru melakukan Kasubag TU/ PJ
Tata Usaha dan orientasi / perkenalan kepada 3-4 jam Program UKM
Program UKM Bagian administrasi dan PJ
Program, diskusi tentang
Tupoksi dan program kerja
UKM
II Orientasi PJ Mutu menyampaikan 60 menit Koordinator Mutu
Kebijakan Mutu kebijakan Mutu, PPI dan
Puskesmas Manajemen Resiko Puskesmas
Orientasi UGD Karyawan baru melakukan 3-4 jam PJ UGD/ Rawat
dan rawat inap orientasi / perkenalan kepada inap
petugas, diskusi tentang
Tupoksi dan program kerja
UGD/rawat inap
III Orientasi Poli Karyawan baru melakukan 3-4 jam Pj Poli Umum/
umum dan Poli orientasi / perkenalan kepada Gigi
Gigi petugas, diskusi tentang
Tupoksi dan program kerja
Poli Umum dan Poli Gigi
IV Orientasi Poli Karyawan baru melakukan 3-4 jam Pj Poli KIA -
KIA - Kaber orientasi / perkenalan kepada Kaber
petugas, diskusi tentang
Tupoksi dan program kerja
Poli KIA-Kaber
V Orientasi Loket, Karyawan baru melakukan 3-4 jam Pj Loket, RM,
Rekam Medis, orientasi / perkenalan kepada dan Farmasi
Farmasi petugas, diskusi tentang
Tupoksi dan program kerja
Loket, Rekam medis, Apotik
VI Evaluasi Karyawan baru tahu/hafal/ 3-4 jam Kepegawaian/
memahami organisasi Tim Kredensial
Puskesmas secara menyeluruh,
dievaluasi dengan form uji
kredensial.
Menyusun Ada laporan tertulis tentang 1 minggu Kepegawaian
Laporan pelaksanan orientasi lengkap
dengan hasil evaluasi