SEKOLAH

INSTRUMEN
PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN
(ON SERVICE) 2
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019
DI KABUPATEN/KOTA PROVINSI JAWA TIMUR

NAMA SEKOLAH : .................................................................................................

NPSN : ........................................

ALAMAT : .................................................................................................

KABUPATEN/KOTA : .................................................................................................

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP)

JAWA TIMUR
2019
 BAGIAN 1
INSTRUMEN PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN (ON SERVICE) 2
TAHAP PELAKSANAAN PEMENUHAN MUTU

A. Verifikasi dan Validasi Kondisi Pelaksanaan Pemenuhan Mutu

Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda cek (√) pada kolom “YA / TIDAK” yang sesuai dengan kenyataan pada saat pendampingan;
2. Isilah kolom “DESKRIPSI JAWABAN” dengan penjelasan yang menggambarkan kondisi nyata setiap
indikator;
3. Isilah kolom “BUKTI FISIK” dengan uraian bukti dari hasil kegiatan untuk setiap indikator.
JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN
Program dan kegiatan
yang dilaksanakan
1.
sesuai dengan rencana
pemenuhan

Program dan kegiatan

yang dilaksanakan
2. sesuai dengan
kebutuhan pemenuhan
mutu sekolah

Panduan pelaksanaan
kegiatan disusun
3.
untuk setiap kegiatan
yang dilaksanakan

Melibatkan berbagai
pihak dalam
4. pelaksanaan
pemenuhan mutu
sekolah

5. Ketersediaan sumberdaya untuk mendukung penjaminan mutu sekolah

a. Tim penjaminan
mutu sekolah /
koordinator
kegiatan

b. Sarana penunjang
seperti ruangan,
meja rapat atau
lainnya
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN
c. Pengalokasian
anggaran untuk
aktivitas/kegiatan
dalam sistem
penjaminan mutu
internal
d. Narasumber sesuai
dengan bentuk
kegiatan yang
dilaksanakan oleh
sekolah
e. Jadwal
aktivitas/kegiatan
sistem penjaminan
mutu
6. Keterlibatan kepala sekolah dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal

a. Hadir dalam
aktivitas sistem
penjaminan mutu
internal

b. Memberikan
pendapat dan
penilaian terhadap
kondisi sekolah

c. Mengusulkan
konstribusi yang
akan diberikan

d. Menyepakati
kerjasama dengan
sekolah

e. Menjadi
penanggung jawab
kegiatan
pemenuhan mutu

7. Keterlibatan pengawas sekolah dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal

 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN
a. Hadir dalam
aktivitas sistem
penjaminan mutu
internal

b. Memberikan
pendapat dan
penilaian terhadap
kondisi sekolah

c. Mengusulkan
konstribusi yang
akan diberikan

d. Menyepakati
kerjasama dengan
sekolah

e. Menjadi
penanggung jawab
kegiatan
pemenuhan mutu

8. Keterlibatan guru dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal

a. Hadir dalam
aktivitassis
tempenjaminan
mutu internal

b. Tergabung dalam
tim penjaminan
mutu sekolah

c. Memberikan
pendapat dan
penilaian terhadap
kondisi sekolah

d. Mengusulkan
konstribusi yang
akan diberikan
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

e. Menyepakati
kerjasama dengan
sekolah

f. Menjadi
penanggung jawab
kegiatan
pemenuhan mutu

9. Keterlibatan komite/orangtua dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal

a. Hadir dalam
aktivitas sistem
penjaminan mutu
internal

b. Tergabung dalam
tim penjaminan
mutu sekolah

c. Memberikan
pendapat dan
penilaian terhadap
kondisi sekolah

d. Mengusulkan
konstribusi yang
akan diberikan

e. Menyepakati
kerjasama dengan
sekolah

f. Menjadi
penanggungjawab
kegiatan
pemenuhan mutu

10. Keterlibatan Dunia Industri-Usaha (DUDI) dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN
a. Hadir dalama
aktivitas sistem
penjaminan mutu
internal

b. Memberikan
pendapat dan
penilaian terhadap
kondisi sekolah

c. Mengusulkan
konstribusi yang
akan diberikan

d. Menyepakati
kerjasama dengan
sekolah

e. Menjadi
penanggung jawab
kegiatan
pemenuhan mutu

11. Keterlibatan perwakilan masyarakat sekitar dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu
internal

a. Hadir dalam
aktivitas sistem
penjaminan mutu
internal

b. Memberikan
pendapat dan
penilaian terhadap
kondisi sekolah

c. Mengusulkan
konstribusi yang
akan diberikan

d. Menyepakati
kerjasama dengan
sekolah
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN
e. Menjadi
penanggungjawab
kegiatan
pemenuhan mutu

Bukti fisik dapat berupa:

1. Dokumen hasil pelaksanaan pemenuhan menu;
2. Daftar hadir, undangan dan notulen;
3. Foto Kegiatan pelaksanaan pemenuhan menu;
B. Aktifitas Pendampingan
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom “NO” diisi dengan nomor urut untuk setiap aspek;
2. Kolom “ASPEK PENDAMPINGAN” diisi dengan indikator yang dinilai masih perlu perbaikan dan
pengembangan berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi Kondisi (instrumen bagian A);
3. Kolom “DESKRIPSI AKTIFITAS DAN MATERI PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian tentang kegiatan
yang dilakukan oleh pendamping untuk setiap aspek pendampingan
4. Kolom “BUKTI FISIK HASIL PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian bukti yang dihasilkan selama kegiatan
pendampingan untuk setiap aspek pendampingan.

ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL

NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 BAGIAN 2
INSTRUMEN PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN (ON SERVICE) 2
TAHAP MONITORING DAN EVALUASI PEMENUHAN MUTU SEKOLAH

A. Verifikasi dan Validasi Kondisi Monitoring Dan Evaluasi Pemenuhan Mutu Sekolah
Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda cek (√) pada kolom “YA / TIDAK” yang sesuai dengan kenyataan pada saat pendampingan;
2. Isilah kolom “DESKRIPSI JAWABAN” dengan penjelasan yang menggambarkan kondisi nyata setiap
indikator;
3. Isilah kolom “BUKTI FISIK” dengan uraian bukti dari hasil kegiatan untuk setiap indikator.

JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

Sekolah memiliki SK
1.
Tim Monev

Sekolah menyusun
2. uraian tugas untuk
Tim Monev

Monev dilakukan pada

keterlaksanaan siklus
SPMI dan
3.
keterlaksanaan
kegiatan pemenuhan
mutu

Tim Monev menyusun

Program Monev yang
memuat sekurang-
kurangnya terdapat
4. komponen sasaran
monev, waktu
pelaksanaan, metode
pengumpulan data,
dan responden

Program Monev
keterlaksanaan
kegiatan pemenuhan
5. mutu disusun
berdasarkan program
dan kegiatan yang
terdapat dalam RKAS
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

Tim Monev menyusun

6.
instrumen Monev

Instrumen Monev
disusun berdasarkan
7. panduan pelaksanaan
setiap kegiatan
pemenuhan mutu

Instrumen Monev
disusun untuk
8. memantau
keterlaksanaan proses
dan hasil kegiatan

Tim Monev
melakukan kegiatan
9. pengumpulan data
menggunakan
instrumen Monev

Tim Monev bukan

sebagai
10. penanggungjawab atau
pelaksana kegiatan
pemenuhan mutu

Tim Monev
11. melakukan analisis
hasil Monev

Tim Monev menyusun

12.
laporan hasil Monev

Tim Monev menyusun

rekomendasi
13.
penyempurnaan
pelaksanaan PMP

Bukti fisik dapat berupa:

1. Dokumen hasil perencanaan;
2. Daftar hadir, undangan dan notulen;
3. Foto Kegiatan perencanaan;
B. Aktifitas Pendampingan
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom “NO” diisi dengan nomor urut untuk setiap aspek;
2. Kolom “ASPEK PENDAMPINGAN” diisi dengan indikator yang dinilai masih perlu perbaikan dan
pengembangan berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi Kondisi (instrumen bagian A);
3. Kolom “DESKRIPSI AKTIFITAS DAN MATERI PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian tentang kegiatan
yang dilakukan oleh pendamping untuk setiap aspek pendampingan
4. Kolom “BUKTI FISIK HASIL PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian bukti yang dihasilkan selama kegiatan
pendampingan untuk setiap aspek pendampingan.

ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL

NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN

................................, ....... SEPTEMBER 2019

FASILITATOR DAERAH,

........................................................................
NIP. .................................................................