LAPORAN HARIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN ARUS MUDIK DAN MUDIK BALIK LIBUR KEAGAMAAN TAHUN 2019 DAN

TAHUN BARU 2020

USIA LUKA MENINGGAL DUNIA PERTOLONGAN

NO JENIS KECELAKAAN NAMA PX L/P JAM TANGGAL LOKASI KECELAKAAN
< 10 th 10-17 th 18-50 th >50 th LR LB MT MJ MRS POSKES

KET : 1. Jenis Kecelakaan = tunggal / R2 vs R2/ R2 vs R4/ R4 vs R4

2. Nama boleh inisial ……. Mei 2019
3. Lokasi = tempat kejadian (TKP) Kepala Dinas Kesehatan
4. LR/LB/MT/MJ/MRS = dituliskan angka bukan V (centang) Kabupaten …..
5. Pertolongan Pertama = tempat kejadian

(……………………………………….
NIP.
KETERANGAN
LR : Luka Ringan
LB : Luka Berat
MT : Meninggal di Tempat
MJ : Meninggal di Perjalanan
MRS : Meninggal di Fasilitas Kesehatan
POSKES : Pos Kesehatan
PKM : Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS)
RS : Rumah Sakit
 PERTOLONGAN PERTAMA
PKM RS

…. Mei 2019
Dinas Kesehatan
abupaten …..

……………………………..)
NIP.
LAPORAN HARIAN SURVEILANS PENYAKIT PADA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DI SITUASI KHUSUS LIBUR KEAGAMAAN
TAHUN 2019 DAN TAHUN BARU 2020

JUMLAH PENDERITA
TOTAL
NO JENIS PENYAKIT < 5 th 5 th - 17 th 18 th - 50 th > 50 Tahun
L P L P L P L P

1 Diare

2 ISPA

3 Gangguan Pencernaan Atas

4 Hipertensi

5 Kardiovaskuler

6 Keracunan

7 Lain - Lain

Jumlah

……. Mei 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten …..

(………………………………………..)
NIP.