TRANSPORTASI RUJUKAN

No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala

UPT Puskesmas
Terbitan : Darul Ihsan
SPO No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Rasyidin, SKM
Halaman : NIP : 19670501 199003 1 004

Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan Dokter / Perawat /
Bidan memerlukan pelayanan di Rumah Sakit baik untuk diagnostik,
pemeriksaan penunjang atau terapi.
Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan Transportasi rujukan dari Puskesmas ke
Rumah Sakit.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang Jenis Pelayanan

Referensi a. Permenkes 1483 th 2010 tetangstandarpelayanankedokteran

b. Permenkes 75 th 2014 tentang Pkm
Alat dan a. ATK (Alat Tulis Kantor)
Bahan b. Buku register
c. Kartu status pasien
d. Kartu indek berobat
e. BPJS, KTP/KK
6. Langkah-langkah:
a. Petugas yang kompeten menyatakan pasien perlu dirujukan.
b. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada pasien dan keluarga pasien
untuk dirujuk.
c. Keluarga tidak setuju, dilakukan perawatan semampunya di Puskesmas
d. Keluarga pasien setuju.
e. Petugas UGD membuat surat rujukan.
f. Petugas UGD menyelesaikan Administrasi pasien yang akan dirujuk.
g. Pasien yang menggunakan Jamkesmas / BPJS / menyerahkan foto copy kartu identitas
sebanyak 1 lembar.
h. Pasien membubuhi tandatangan di buku register.
i. Pasien yang tidak memiliki kartu Jamkesmas / BPJS (pasien umum) membayar
Transportasi Ambulance sesuai tarif yang berlaku.
j. Petugas UGD mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas UGD yang lain segera
menghubungi supir Ambulan.
k. Supir menyiapkan Ambulan (jika sudah siap supir segera menghubungi petugas UGD
bahwa Ambulan sudah siap).
l. Petugas UGD mendampingi dan mengantarkan pasien ketempat tujuan dengan
Ambulan.
7. Unit terkait a. Poli umum
b. Poli MTBS
c. Poli KIA
d. UGD
e. Ambulance

1
8. Dokumen a. Buku register
terkait b. Status Rekam Medis
c. Kartu Jaminan Berobat
d. P-Care
e. Form Inform Consent
f. Form Rujukkan