SKRINING GIZI PASIEN

Nama : Usia/Jenis kelamin :

Ruang/Bed : Dx :

Skor
Parameter
Ya Tidak

1. Apakah pasien tampak kurus?

2. Apakah pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak diinginkan

dalam 1 bulan terakhir?

3. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan?

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko

mengalami malnutrisi? (diare kronik lebih dari 2 minggu; penyakit jantung
bawaan; HIV; kanker; penyakit hati kronik; TB paru; trauma; terpasang stoma;
kelainan anatomi mulut yang menyebabkan kesullitan makan misal : bibir
sumbing; kelainan metabolik bawaan; retardasi mental; keterlambatan
perkembangan; rencana/pasca operasi mayor)