FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SCRIPTA RESEARCH FESTIVAL 2019

Jenis Lomba* : LITERATURE REVIEW- POSTER ILMIAH / POSTER

PUBLIK/ESAI ILMIAH/VIDEO EDUKASI

Judul : Keracunan

Nama Lengkap** : 1. Mayang Elifa Imama

2. Ifan

3. Muhammad Hafni

Asal Institusi : Universitas Andalas

Alamat Institusi : Jl. Perintis Kemerdekaan No.94, Jati, Padang Timur, Kota
Padang, Sumatera Barat

Alamat Rumah*** : Jl. Abdul Muis, No.8A,RT 01, RW 05, Jati Baru, Padang
Timur, Kota Padang, Sumatera Barat

No. Telp / HP *** : 087876102877

Alamat Email*** : iniemailnyamayang@yahoo.com

Preferensi Makanan* : 1. Non Vegetarian

2. Non Vegetarian

3. Non Vegetarian

(sebutkan jika ada alergi)

NB : Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan

*coret yang tidak perlu

**Nomor 1 diisi oleh Ketua Kelompok

*** Alamat rumah/No telp/Alamat email ketua kelompok