FORM BANTU PEMEERIKSAAN HAJI

NAMA JEMAAH
NO PORSI
L/P
ALAMAT
UMUR

ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT ALERGI

KEBIASAAN
MEROKOK
MINUM ALKOHOL

PEMERIKSAAN FISIK
1. ATROPOMETRI
BB
TB
LINGKAR PINGGANG
LINGKAR PERUT
LINGKAR PINGGUL
2. TTV
TENSI
NADI
SUHU

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Tgl. Pemeriksaan

Tempat Pelaksanaan

Nama Dokter

NIP

Jemaah (Ketikkan No Porsi disini)

No. Porsi

Estimasi

Tgl. Lahir

I. ANAMNESA1. Keluhan Medis Saat Ini

2. Riwayat Penyakit
Tekanan Darah Tinggi

Stroke

Sakit Jantung

Batuk Lama

Hemoptoe

Asma

Hipertiroid

Kencing Manis

Gastritis

Appendisitis

Hematuria

Urolitiasis

Piouri

Eksim

Alergi
Hematochezia

Haemorroid

Kusta

Malaria

Epilepsi

Keganasan

Gangguan Jiwa

Tumor

CKD / Gagal Ginjal / Cuci Darah

3. Riwayat Kebiasaan

Merokok

Minum Alkohol

Menyalahgunakan Narkoba

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tekanan Darah Tinggi

Eksem

Stroke

Alergi

Sakit Jantung

Kusta

Batuk Lama

HIV AIDS

Batuk Berdarah

Gangguan Jiwa

Asma

Keganasan

Hipertiroid

Kencing Manis

CKD atau Gagal Ginjal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Nadi (kali/menit)

Pernafasan (kali/menit)

Tekanan Darah (Sistol)

Tekanan Darah (Distol)

Suhu (oC)

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

Lingkar Pinggang (cm)

Kekuatan Otot Tangan Kanan

Kekuatan Otot Tangan Kiri

Kekuatan Otot Kaki Kanan

Kekuatan Otot Kaki Kiri

IMT (kg/m2)

Reflek Patologis

Kepala

Normal

Abnormal

Keterangan

Mata

Normal

Abnormal

Keterangan
Telinga

Normal

Abnormal

Keterangan

Hidung

Normal

Abnormal

Keterangan

Tenggorokan

Normal
Abnormal

Keterangan

Gigi

Normal

Abnormal

Keterangan

Leher

Normal

Abnormal

Keterangan
Dada

Normal

Abnormal

Keterangan

Paru

Normal

Abnormal

Keterangan

Jantung

Normal
Abnormal

Keterangan

Abdomen

Normal

Abnormal

Keterangan

Anus/Rektum

Normal

Abnormal

Keterangan
Genitalia External

Normal

Abnormal

Keterangan

Ekstremitas Atas

Normal

Abnormal

Keterangan

Ekstremitas Bawah

Normal
Abnormal

Keterangan

Kelenjar Getah Bening

Normal

Abnormal

Keterangan

Kulit Integumentum

Normal

Abnormal

Keterangan
Kuku

Normal

Abnormal

Keterangan

III. PEMERIKSAAN JIWA

Demensia

Ada Risiko

Tidak Ada Risiko

Keterangan

Gejala-Gejala Psikotik
Ada Risiko

TIdak Ada Risiko

Keterangan

Episode Depresi

Ada Risiko

Tidak Ada Risiko

Keterangan

Episode Manik

Ada Risiko

Tidak Ada Risiko

Keterangan
Gangguan Ansietas

Ada Risiko

Tidak Ada Risiko

Keterangan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan LaboratoriumDarah Lengkap

Golongan Darah

Kadar Hb (g/dL)

Hit. Leukosit (mm3)

Trombosit (mm3)

Eritrosit (mm3)
Hit. Jenis Leukosit Netrofil (%)

Hit. Jenis Leukosit Limfosit (%)

Hit. Jenis Leukosit Monosit (%)

Hit. Jenis Leukosit Eosinofil (%)

Hit. Jenis Leukosit Basofil (%)

Urin Lengkap

Warna

Bau

Kejernihan

Bilirubin

Darah Samar

Glukosa
Protein

Urobilinogen (mg/dL)

Berat Jenis

Keton

Sedimen

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu (mg/dL)

Kreatinin (mg/dL)

SGOT (U/L)

SGPT (U/L)

Kolesterol
Asam Urat (mg/dL)

Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukanSerologi

TPHA

HBsAg

VDRL

Anti HIV

Napza

Opiat

Canabis

Lainnya

Lainnya

BTA
Feses

2. Pemeriksaan RadiologiX Ray Thorax

Pemeriksaan Radiologi Lainnya *) Jika diperlukan

Radiologi Lainnya

Status

Normal

Abnormal

Keterangan

Radiologi Lainnya

Status

Normal
Abnormal

Keterangan

Radiologi Lainnya

Status

Normal

Abnormal

Keterangan

3. Pemeriksaan EKGEKG

Pemeriksaan Lainnya *) Jika diperlukan

USG

Keterangan
Treadmill

Keterangan

Lainnya

Status

Normal

Abnormal

Keterangan

Lainnya

Status

Normal

Abnormal
Keterangan

Lainnya

Status

Normal

Abnormal

Keterangan

V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAANKesimpulan Pemeriksaan

Rangkuman abnormalitas / yang khas dari hasil pemeriksaan kesehatanVI.

DIAGNOSISDiagnosis(maks. 5)VII. PENETAPAN TINGKAT RISIKO KESEHATAN

Risiko Tinggi Kesehatan

VIII. SARANSaran
 Simpan

Upload Photo

Browse

Upload

SISKOHATKES SHAR'I - Kementerian Kesehatan Republik Indonesia © 2013-2018

Scan KKJH
Kamera

No. Porsi

Proses

Ganti Password

Password Lama

Password Baru

Password Baru (Ketik Ulang)

Simpan

Edit Detail Petugas

NIP

Nama Petugas

Nickname

Tanggal Lahir

Simpan

Impor Jemaah

Nama Lengkap

Jns. Kelamin

Tempat Lahir
Tgl. Lahir

Umur

Gol. Darah

Pendidikan

Pekerjaan

Info Haji

Alamat

Estimasi

No. Porsi

No. Paspor

Tipe
Alamat

Provinsi

Kab./Kota

Kelurahan

Kode Pos

Impor
Simpan
Simpan
 PUSKESMAS SALAMAN I
PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI TAHUN 2019

NAMA JAMAAH : TGL LAHIR :

ALAMAT :
NO PORSI :
Tgl. Pemeriksaan :
Nama Dokter Pemeriksa :
I. ANAMNESA
1. Keluhan Medis Saat Ini

2. Riwayat Penyakit
YA TDK YA TDK
Tekanan Darah Tinggi Piouri
Stroke Eksim
Sakit Jantung Alergi
Batuk Lama Hematochezia
Hemoptoe Haemorroid
Asma Kusta
Hipertiroid Malaria
Kencing Manis Epilepsi
Gastritis Keganasan
Appendisitis Gangguan Jiwa
Hematuria Tumor
Urolitiasis CKD / Gagal Ginjal / Cuci Darah

3. Riwayat Kebiasaan
YA TDK
Merokok
Minum Alkohol
Menyalahgunakan Narkoba

4. Riwayat Penyakit Keluarga

YA TDK YA TDK
Tekanan Darah Tinggi HIV AIDS
Eksem Batuk Berdarah
Stroke Gangguan Jiwa
Alergi Asma
Sakit Jantung Keganasan
Kusta Hipertiroid
Batuk Lama Kencing Manis
CKD atau Gagal Ginjal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Nadi (kali/menit) Lingkar Pinggang (cm)
Pernafasan (kali/menit) Kekuatan Otot Tangan Kanan
Tekanan Darah (Sistol) Kekuatan Otot Tangan Kiri
Tekanan Darah (Distol) Kekuatan Otot Kaki Kanan
Suhu (oC) Kekuatan Otot Kaki Kiri
Tinggi Badan (cm) Reflek Patologis
Berat Badan (kg)

Head to Toe
NORM TDK NORM TDK
Kepala Jantung
Mata Abdomen
Telinga Anus/Rektum
Hidung Genitalia External
Tenggorokan Ekstremitas Atas
Gigi Ekstremitas Bawah
Leher Kelenjar Getah Bening
Dada Kulit Integumentum
Paru Kuku

III. PEMERIKSAAN JIWA

Demensia :
Gejala-Gejala Psikotik :
Episode Depresi :
Episode Manik :
Gangguan Ansietas :
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap :
Urin Lengkap :
Kimia Klinik :
Serologi :
BTA :
Feses :
2. Pemeriksaan Radiologi
3. Pemeriksaan EKG
USG
V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN
VI. DIAGNOSIS :
VIII. SARAN :

Salaman tgl……………………..
Dokter pemeriksa
(……………………………………………….)