PENCATATAN REKAM MEDIK

No. Dokumen:028/C/PKM-SLL/SOP/I/2018
No. Revisi : 01
SOP Tanggal terbit :14 Januari 2018
Halaman :1/2

PUSKESMAS
Amtsyir Muhadi
SULILI NIP:19750223 200701 1021

1. Pengertian Pencatatan rekam medis adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di
rekam mediS.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan segala informasi
yang menyangkut seorang pasien dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sulili Nomor 445.066/PKM-SLL/SK/2018 tentang
Penunjang Layanan Klinis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan
1) Alat tulis
2) Rekam medis
3) Buku Register
4) Buku Nomor RM
b. Petugas yang melaksanakan
1) Petugas rekam medis
2) Perawat
3) Bidan
c. Langkah-langkah
1) Petugas menuliskan identitas pasien: nama, nama keluarga pasien,
alamat sesuai KTP/KK, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, jenis
kartu dan nomor rekam medis.
2) Petugas menuliskan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
3) Petugas menuliskan keluhan pasien
4) Petugas menuliskan hasil pemeriksaan fisik
5) Petugas menuliskan diagnosa
6) Petugas menuliskan terapi
7) Petugas menuliskan keterangan (apabila dirujuk)

6. Diagram alir
Menuliskan Menuliskan Hasil Menuliskan Keluhan
Identitas Pasien TTV Pasien

Menuliskan Terapi Menuliskan Hasil Pemeriksaan

Diagnosa Fisik

Keterangan
(apabila dirujuk)
7. Hal-hal yang a. Identitas pasien
perlu b. Nomor rekam medis
diperhatikan
8. Unit Terkait a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. KIA, KB
d. UGD
e. RRI
f. MTBS
g. Klinik Terpadu
h. Kasir
i. Jaringan Puskesmas (Pustu, Poskesdes, dan Posyandu)

9. Dokumen terkait a. Rekam medis

b. Buku register kunjungan

10. Rekaman N Komponen yang Isi Perubahan Keterangan

historis o. diubah/di /Penambahan
perubahan tambahkan
1. Prosedur Menambahkan persiapan Komponen 5
alat dan bahan serta petugas
yang melaksanakan sebagai
bagian dari prosedur

2. Diagram alir Menyempurnakan model Komponen 6

diagram alir
3. Unit terkait Menambahkan jaringan Komponen 8
puskesmas sebagai unit
terkait pelayanan
4. Bagan Menambahkan Komponen 10
1. Bagan hal-hal yang
perlu diperhatikan
2. Bagan dokumen
terkait
3. Bagan yang memuat
seluruh historis
perubahan dokumen

2/2