Nama Peserta didik :

:
NIS

:
Instansi PKL

No Aspek yang dinilai Nilai Angka Keterangan

Keterampilan
 Pengambilan sampel
1  Penggunaan alat dan Bahan
 Cara pemeriksaan
 Membaca hasil
Pemahaman Teori

2  Prinsip Pemeriksaan
 Metode
 Nilai Normal
3 Pemahaman administrasi laboratorium
4 Kedisiplinan
5 Minat/atensi
6 Penampilan/kinerja
7 Kerjasama tim
8 Hubungan antar manusia
9 Kejujuran
10 Kesopanan
11 Tanggung jawab
12 Prakarsa
13 Kebersihan
14 Laporan Hasil PKL
Nilai Total
Nilai rata rata = Nilai total
14
Catatan:
Penilaian skala 75-100 ( A = 90 – 100, B = 86 – 90 )

Samarinda, ………………………2019
Mengetahui
Pembimbing Laboratorium
Kepala Laboratorium Klinik Islamic Center

(…………………………………………)
(………………………………………)