PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jl. Hanglekir No.04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email : puskesmaskambesko@yahoo.com

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

TAHUN …..
Kegiatan UKM : ….
NO KEGIATAN RENCANA SURAT TUGAS MONITORING PELAKSANAAN
PELAKSANAAN Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Petugas Pencapaian Hasil
Waktu Sasaran Tempat Yang Kegiatan
Pelaksanaan Melaksanakan
Penyuluhan dan aksi Melakukan Nomor 69 /PKM/ Siswa/siswi SMA di wilayah 1. Syandra Yulita,
PTM penyuluhan dan aksi 441 /II/2019 usia 15 tahun puskesmas A.Md. Kep
PTM keatas kambesko 2. aida Yuhana
3.Atika Fortin
Aprilia, Amd. Keb
3. dr. Benny Hutomo
Prasetyo
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jl. Hanglekir No.04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email : puskesmaskambesko@yahoo.com

PENYAMPAIAN URAIAN TUGAS

TAHUN …..

Kegiatan UKM : …..

No Nama Staff Jabatan Tanggal Menerima Telah Membaca Paham Terhadap Petugas Yang Ket
Uraian Tugas Uraian Tugas Uraian Tugas Menyerahkan
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jl. Hanglekir No.04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email : puskesmaskambesko@yahoo.com

PELAKSANAAN PDCA UNTUK TANGGAPAN KELUHAN

TAHUN….

PROGRAM UKM : …..

No Keluhan/Umpan Balik Disampaikan Analisis Rencana Tindak Hasil Yang Monitoring Tanggapan Pelaksana Koordinator
Melalui Masalah Perbaikan Lanjut Dicapai dan Disampaikan UKM
Media Keluhan Evaluasi Melalui
Media
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jl. Hanglekir No.04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email : puskesmaskambesko@yahoo.com

PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM

TAHUN ….

PROGRAM UKM : ….
No Masalah / Hambatan Analisis Rencana Pelaksanaan Hasil Yang di Monitoring Pelaksana Koordinator
Masalah Perbaikan Perbaikan Capai dan Evaluasi UKM