LAPORAN KELULUSAN/SELESAI TUGAS BELAJAR

Nama Lengkap :
Tempat dan Tgl. Lahir :
E-mail :
Instansi di Indonesia :
Tempat &Tgl. tiba di Negara
Tujuan Studi :
Biaya/Beasiswa dari :
Program Studi : Graduate / Doktor
(S2/MSc.) (S3)
Universitas :
Bidang Studi :
Judul Thesis/Disertasi :

Telp. :

Keterangan (pilih salah satu)

1. Kembali ke Indonesia
Tanggal :
Alamat di Indonesia : …………………………………………………………………
……………………………………………………..
Telp : …………………………………………………………………

2. Melanjutkan Studi
Universitas : ……………………………………………………………..….
Bidang Studi : ……………………………………………………………..….
Program Studi : Undergraduate/Graduate/Doktor/Diploma/Training/Research
(S1) (S2/MSc.) (S3) (D2/D3) (IT/TR) (R)
Rencana Belajar s.d : ……………………………………………………………..….
Biaya/Beasiswa dari : ……………………………………………………………..….
Telp : …………………..………………

Tanggal
Pelapor,

( )