SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VUNGKI AYU LUVIA ANGGRAINI

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 03April 1994
Alamat : Sawocangkring RT 03 RW 01 Kec. Wonoayu Kab. Sidoarjo
Agama : Islam
No. Telp./Hp : 085850258963

Selaku Orang tua/ Wali dari :

Nama : DUNYALI ROZAINI

Tempat/Tgl.Lahir : Sidoarjo, 10 Januari 1969
Alamat : Sawocangkring RT 03 RW 01 Kec. Wonoayu Kab. Sidoarjo
Agama : Islam
No.Telp./Hp : 081232503433

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada anak kami tersebut
diatas untuk memohon kerja dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung
jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama kerja.

Demikian surat ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 20 Agustus 2019

MENGETAHUI :
No.Reg: / / / Yang memberi ijin,
KEPALA DESA/KELURAHAN Orang tua
DS. SAWOCANGKRING

SUGITO DUNYALI ROZAINI