FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Kedalaman suara nafas :

 Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara nafas.

A. IDENTITAS KLIEN  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
Nama pasien : Umur: Jenis kelamin: Lk/Pr No. RM :  Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Nama keluarga : Agama : Pekerjaan :
Kolaborasi :  pemberian O2.  Inhalasi.  Mukolitik.  Bronkodilator.  Pemeriksaan
Alamat kantor: Telp / HP:
AGD.  Darah perifer lengkap.
Alamat rumah :
 Menyiapkan fisk dan mental untuk pasien torakosintesis / torakotomi / WSD
Diagnosa Medik :  Monitor kepatenan selang WSD, buble, warna, jumlah, paka botol, mempertahakan prsipi
steril. Lain-lain………………
Datang ke RS tgl : Kendaraan:  Ambulan 118.  Mobil pribadi.
pukul :  Kendaraan lain : C. Circulation
Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak . Sianosis : Ya  Tidak
B. PENGKAJIAN Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi :  Teraba  Tidak teraba. Frek : ...........x/m
Irama nadi :  Teratur  Tidak teratur. Tekanan darah : ......../.....mmHg
Keluhan utama : Perdarahan :  Ya  Tidak. Jika Ya : ………. CC Lokasi pendarahan...............................
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
Riwayat Penyakit :
Lain-lain…
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : ( ) diare, ( ) muntah, ( ) luka bakar ( )
Pengkajian keperawatan
perdarahan.
A. Airway Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak. Sianosis :  Ya  Tidak
 Bebas  Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing  Suara Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi: Teraba  Tidak teraba
nafas : Normal  Stridor  Tidak ada suara napas  Lain-lain......................………… Tekanan darah ..... /......... mmHg. Perdarahan :  Ya Tidak. Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Diagnosa Keperawatan Kelembaban kulit : Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif :  Aktual  Resiko Luas luka bakar …. % Grade: ...................... Lain-lain………………
2. Gangguan jalan nafas :  Aktual  Resiko
Diagnosa Keperawatan
Tindakan keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan perifer :  Aktual  Resiko
 Membersihkan jalan nafas  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler. 2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan :  Aktual  Resiko
 Mengajarkan teknik batuk efektif.  Melakukan pengisapan lendir.
 Memasang oro / naso faringeal airway  Melakukan auskultasi paru secara periodik. Tindakan keperawatan
 Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.  Melakukan jaw thrust, chin lift.  Lain-  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.  Mengukur tanda-tanda vital.  Mengkaji
lain : kekuatan nadi perifer.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.  Mengobservasi keseimbangan
cairan.  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi.  Memberikan
B. Breathing cairan peroral jika memungkinkan.  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
Frekuensi nafas: …….x/menit. Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi,
Pola nafas :  Apneu  Dispneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan.
Bunyi Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Stridor  Ronkhi  Siapkan pembedahan sesuai keperluan..
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung Kolaborasi :  Pemberian anti perdarahan.  Anti emtik.  Oksigen.  Lavase lambung.
Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut.  Kussmaul  Cheyne-Stokes  Pembeian cairan atau komponen darah sesuai program.  Menyiapkan pembedahan sesuai keperluan.
 Hasil AGD PO2 :................ PCO2 :.....................Saturasi :.............HCO3 : .....................  Lain-lain………………
Trauma dada :  Ya.  Tidak. Bila ya :  Tajam.  Tumpul.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
 Krepitasi kulit.  Lain-lain…............................  Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
 Memberikan cairan melalui intra vena.  Memonitor perubahan turgor, membran mukosa
Diagnosa Keperawatan dan kapilary refill.  Memonitor intake – output cairan setiap jam : pasang kateter dll.
1. Pola nafas tidakefektif :  Aktual  Resiko  Memantau adanya perdarahan.  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan.
2. Gangguan pertukaran gas :  Aktual  Resiko  Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi :  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.  Menyiapkan pemberian
Tindakan keperawatan tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi susah didapat
  Lain-lain……… Tindakan keperawatan
1.  Mengobservasi suhu tubuh, TTV, kesadaran, saturasi oksigen.
D. Disability.
 Membuka pakaian (menjaga privasi).  Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M : V: . Anak : A : V : P: U:
dingin / evaporasi / selimut pendingin (cooling banket)  Mencukupi kebutuhancairan
Pupil :  Normal. Respon Cahaya + / - Ukuran pupil :  Isokor  An Isokor
peroral.  Memberikan oksigen sesui dengan instruksi.  Melakukan pengambilan darah
Diameter :  1mm  2 mm  3 mm  4mm
untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit  Memberikan terapi anti piretik  memberikan cairan
Penilaian Ekstremitas : Sensorik  Ya  Tidak. Motorik :  Ya  Tidak
melalui intra vena.  Lain-lain………………
Kekuatan otot / Skala Lovetts : ..................... Lain-lain………………
2.  Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen., irama jantung.  Melindungi pasien
Diagnosa Keperawatan
lingkungan yang dingin  Membuka semua pakaian pasien yang basah  Melakukan
Gangguan perfusi jaringan serebral:  Aktual  Resiko
o
Tindakan keperawatan penghangatan tubuh pasien secara bertahap ( 1 C / jam ) dengan selimut tebal / warm
 Mengkaji karakteristik nyeri.  Mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak dan blanket  Mengkaji tanda –tanda cedera fisik akibat cedara dingin : kulit melepuh , edema,
potensial / TIK,  Memonitor status neurologi secara teratur.  Mengkaji respon motorik.  Memberikan timbulnya bula/ vesikel, menggigil.  Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/
rasa nyaman.  Mengukur tanda-tanda vital.  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.  menggaruk kulit yang melepuh.  Mengantisipasi jikatindakan daiast gagal melakukan
o gastric lavage dengan air hangat .
Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi. Kolaborasi untuk : ( ) Memberikan oksigen seui dengan instruksi. ( ) Memberikan cairan
 Mengobservasi kecukupan cairan melalui intra vena dengan cairan yangv hangat. ( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di
Kolaborasi :  Pemberian Oksigen  Pemasanagan infus.  Monitor hasil AGD dan laporkan perlukan
hasilnya.  Memberikan terapi sesuai indikasi  Lain-lain……………… Lain-lain………………
E. Exposure. Lain-lain :
Adanya trauma pada daerah : ………....... Adanya jejas / luka pada daerah…..................... Pengkajian:
Ukuran luas cm2 - kedalaman luka :
Lokasi nyeri pada daerah..................... lamanya nyeri ............... Intensitas........................ Skala Diagnosa:
nyeri........................ Lain-lain………………
Diagnosa Keperawatan Tindakan:
Nyeri :  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan Penanggung Jawab : Tanggal : ............................................2014
 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.  Mengajarkan teknik relaksasi.  TTD........................................
Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri.  Mempertahankanimobilisasi pada darah yang NIP........................................
sakit.  meninggikan dan mendukung ekstremita yang terkena.  Evaluasi keluan nyeri. 
Mempertahankan karakteristik termasuk intensitas.  Mendorong untuk menggunaan manajemen nyeri.
 Melatih nafas dalam.  Memonitor adanya nyeri yang tiba-tiba & tidak biasa dan tidak hilang walau
di bei analgetik.
Kolaborasi : Pemberian terapi : ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus. ( ) perekaman EKG.
Lain-lain………………
F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)
1. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin........jam
Riwayat pemakaian obat : ..........
Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP. Lain-lain………………
2. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin.........jam
Riwayat :  Cedera kepala  Hipoglikemia.  Dampak tindakan Medis ( iatrogenik)
( ) pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) Pemberian tranfusi darah yang masih
dingin.
 Lain-lain……………
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan suhu hyperthermia :  Aktual  Resiko
2. Gangguan suhu hypothermi :  Aktual  Resiko