Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Kategori skore :
Skore 0 (nol) : Tidak dilakukan sama sekali
Skore 1 (satu) : Dilakukan tetapi tidak tepat, dibantu hampir seluruhnya.
Skore 2 (dua) : Dilakukan kurang sempurna, dibantu sebagian
Skore 3 (tiga) : Dilakukan dengan mandiri, langkahnya benar
Kriteria Skor
Kriteria / Penampilan
Kompetensi 0 1 2 3
A. Tahap pra 1. Mengecek rencana pengobatan 4. 5. 6. 7.
interaksi 2. Menyiapkan peralatan
(Bobot 10%) 3. Mencuci tangan
Skore A = total skore x 10% = 8. 9. 10. 11.
6
4. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
B. Tahap
5. Menanyakan nama klien atau memeriksa identitas klien
orientasi
6. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
(Bobot 10%)
7. Meminta persetujuan klien
Skore B = total skore x 10% =
12
8. Meminta klien untuk berbaring terlentang dengan leher
C. Tahap agak hiperekstensi (mendongak)
kerja 9. Membersihkan mata dari bagian dalam ke luar kantus
(Bobot 70%) menggunakan bola kapas mata
10. Membasuh dengan perlahan memakai lap basah atau bola
kapas mata bila terdapat belek (tahi mata) di sepanjang
kelopak mata atau kantung dalam
11. Tangan non dominan memegang bola kapas atau tisu
bersih di atas tulang pipi klien tepat di kelopak mata bawah
sambil menekan bagian bawah dengan ibu jari atau jari
telunjuk di atas tulang orbita
Rentang Nilai
Angka Lambang Mutu
80 – 100 A 4
68 – 79 B 3
58 – 67 C 2
41 – 57 D 1
0 – 40 E 0
Saudara dikatakan lulus atau kompeten Saudara mendapatkan nilai minimal B.
Manado,
Dosen Penguji,
(______________________________)