INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT 2018

Resiko / Kesehatan, Finansial, Hukum,

Probabilitas / Frekuensi Sistem yang Berlaku
Akibat Regulasi

Nilai
Peraturan Peraturan Peraturan Nilai Peta Resiko
Peraturan Resiko
Komponen Program Data Sangat Besar Substansi al Menengah Kehilangan Kecenderu ada, ada, ada, ada, Total
besar hidup / Memperpa Klinis / Klinis / fasilitas fasilitas
(Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi Jarang (1- ngan Tidak ada fasilitas fasilitas
anggota kehilangan njang masa Finansial Finansial tidak ada, ada, tidak ada, selalu
13-49x 6-12x 3-5x 2x /tahun) peratu ran ada, tidak
>50x badan / perawatan sedang minimal tidak selalu
/tahun) /tahun) /tahun) fungsi dilaksana
/tahun) fungsi dilaksana dilaksana dilaksana
kan kan
kan kan

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Kegagalan Tindakan
Pencegahan

Kepatuhan dokter %, perawat

Kurangnya hand hygiene 87,1%. HAI's terburuk 3 3 2 9 18
(Plebitis....%)

Sosialisasi 11x / tahun.

Kurangnya edukasi terhadap Kejadian pajanan 4x/tahun 2 3 2 6 12
staf berakibat cedera tidak
serius/minor

Kurangnya edukasi terhadap Edukasi rutin pada pasien 3 1 2 3 6

pasien baru belum berjalan baik

Kewaspadaan Isolasi

Staf medis secara umum

Kurangnya penggunaan APD telah menggunakan APD
2 1 2 2 4
pada staf medis dengan tepat. Audit belum
dilaksanakan.

Didapatkan staf yang belum

Kurangnya penggunaan APD menggunakan APD dengan
4 1 2 4 8
pada staf non medis tepat. Audit belum
dilaksanakan.

Pasien dengan penyakit

Kewaspadaan airborne kurang menular yang ditempatkan di 4 1 2 4 8
ruang perawatan biasa
sebanyak 30,5%

Pasien dengan penyakit

Kewaspadaan droplet kurang menular yang ditempatkan di 4 1 2 4 8
ruang perawatan biasa. Audit
belum dilaksanakan
 Resiko / Kesehatan, Finansial, Hukum,
Probabilitas / Frekuensi Sistem yang Berlaku
Akibat Regulasi

Nilai
Peraturan Peraturan Peraturan Nilai Peta Resiko
Peraturan Resiko
Komponen Program Data Sangat Besar Substansi al Menengah Kehilangan Kecenderu ada, ada, ada, ada, Total
besar hidup / Memperpa Klinis / Klinis / fasilitas fasilitas
(Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi Jarang (1- ngan Tidak ada fasilitas fasilitas
2x /tahun) anggota kehilangan njang masa Finansial Finansial tidak ada, ada, tidak ada, selalu
13-49x 6-12x 3-5x peratu ran ada, tidak
>50x badan / perawatan sedang minimal tidak selalu
/tahun) /tahun) /tahun) fungsi dilaksana
/tahun) fungsi dilaksana dilaksana dilaksana
kan kan
kan kan

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Staf medis secara umum

telah menggunakan APD
Kewaspadaan kontak kurang 2 1 2 2 4
dengan tepat. Audit belum
dilaksanakan.

Ruangan isolasi tersedia

Ruangan bertekanan negatif
tidak ada
dengan standard pressure.
Kebijakan merujuk pasien 5 5 1 25 25
dengan airborne disease berat
telah dilaksanakan.

Pencegahan Pajanan

Pencegahan pajanan terhadap Kejadian pajanan 4x/tahun

benda tajam dan jarum berakibat cedera tidak 2 1 2 2 4
kurang serius/minor

Staf medis secara umum

Kurangnya perlindungan telah menggunakan APD 2 1 2 2 4
respirasi pada staf medis respirasi dengan tepat. Audit
belum dilaksanakan.

Staf non medis (misal :

registrasi) belum ditentukan
harus menggunakan APD.
Kurangnya perlindungan Kejadian penularan infeksi 5 1 5 5 25
respirasi pada staf non medis respirasi dari pasien ke
petugas non medis belum
pernah dilaporkan. Audit
belum dilaksanakan.

Resiko terpapar TB
Staf medis yang bertugas di
Poli Interna secara umum
telah menggunakan APD 2 1 2 2 4
respirasi dengan tepat. Audit
belum dilaksanakan.

Resiko / Kesehatan, Finansial, Hukum,

Probabilitas / Frekuensi Sistem yang Berlaku
Akibat Regulasi

Nilai
Peraturan Peraturan Nilai Peta
Peraturan Peraturan Resiko
Resiko
Komponen Program Data Besar Substansi al Menengah Kehilangan Kecenderu ada, ada, ada, ada, Total
hidup / Memperpa Klinis / Klinis / fasilitas fasilitas
(Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi Jarang (1- ngan Tidak ada fasilitas fasilitas
1 2x /tahun) anggota kehilangan njang masa Finansial Finansial tidak ada, ada, tidak ada,
13-49x 6-12x 3-5x peratu ran ada, tidak selalu
badan / perawatan sedang minimal tidak selalu
/tahun) /tahun) /tahun) fungsi dilaksana
fungsi dilaksana dilaksana dilaksana
kan kan
kan kan

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Masih ada staf medis yang

Persiapan pajanan infeksi di belum menggunakan APD 2 1 2 2 4
kegawatdaruratan kurang dengan tepat. Audit belum
dilaksanakan.

Infeksi terkait Petugas

Kesehatan
Infeksi jarum infus perifer 42 kasus / tahun 4 3 2 12 24
(phlebitis)

Infeksi jarum infus perifer

(phlebitis) terkait penggunaan Tidak ditemukan 1 1 1 1 1
cairan konsentrat

Infeksi saluran kemih (ISK) Tidak ditemukan 1 2 2 2 4

Infeksi luka operasi (IDO) Tidak ditemukan 3 3 2 9 18

Outbreaks
Kesehatan Karyawan
Imunisasi staf kurang
Kurangnya kepatuhan akan
kebijakan pemeriksaan
kesehatan
Tidak ditemukan 1 5 2 5 10
5 4 1 20 20
Kebijakan pemeriksaan HBsAg
dan check up pada karyawan
baru. Karyawan mendapatkan 1 1 1 1 1
fasilitas berobat bila sakit.

Resiko pajanan benda tajam / Kejadian pajanan 4x/tahun

berakibat cedera tidak 2 3 2 6 12
jarum serius/minor
 Resiko / Kesehatan, Finansial, Hukum,
Probabilitas / Frekuensi Sistem yang Berlaku
Akibat Regulasi

Nilai
Peraturan Peraturan Peraturan Nilai Peta Resiko
Peraturan Resiko
Komponen Program Data Sangat Besar Substansi al Menengah Kehilangan Kecenderu ada, ada, ada, ada, Total
besar hidup / Memperpa Klinis / Klinis / fasilitas fasilitas
(Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi Jarang (1- ngan Tidak ada fasilitas fasilitas
2x /tahun) anggota kehilangan njang masa Finansial Finansial tidak ada, ada, tidak ada,
13-49x 6-12x 3-5x peratu ran ada, tidak selalu
>50x badan / perawatan sedang minimal tidak selalu
/tahun) /tahun) /tahun) fungsi dilaksana
/tahun) fungsi dilaksana dilaksana dilaksana
kan kan
kan kan

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Lingkungan

Kepatuhan petugas cleaning

Kebersihan lingkungan yang service menjalankan SOP 5 3 2 15 30
sesuai standart kurang kurang, pemilahan limbah
kurang.

Belum terdapat pemeriksaan

Monitoring sterilisasi kurang 1 3 2 3 6
mikrobiologi

Koordinasi dengan Instalasi

Pencegahan resiko infeksi Pemeliharaan Sarana kurang 2 1 2 2 4
dampak konstruksi kurang baik
 RENCANA TINDAK LANJUT
INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT 2018

Nilai
Nilai Peta
Komponen Program Data Resiko Resiko Rencana Tindak Lanjut
Total

Ruangan isolasi tersedia dengan standard pressure. Kebijakan

Ruangan bertekanan negatif tidak ada 25 25 Kebijakan merujuk pasien dengan airborne disease berat tetap diberlakukan
merujuk pasien dengan airborne disease berat telah dilaksanakan.

Berkoordinasi dengan Panitia K3RS untuk mengadakan program imunisasi

Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru.
Imunisasi staf kurang 20 20 pada staf terutama yang bertugas di unit khusus seperti instalasi gizi,
Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit. cleaning service, laundry, IGD, OK

Meningkatkan kepatuhan petugas dengan sosialisasi dan pelatihan secara

Kebersihan lingkungan yang sesuai Kepatuhan petugas cleaning service menjalankan SOP kurang, 15 30 rutin, serta dilakukan pengumpulan data dengan audit kepatuhan SOP
standart kurang pemilahan limbah kurang pembersihan lingkungan

Infeksi jarum infus perifer (phlebitis) Berkoordinasi dengan Instalasi Farmasi dan Unit Keperawatan untuk
belum ditemukan 12 24
terkait penggunaan cairan konsentrat membuat panduan penggunaan cairan konsentrat

Meningkatkan kepatuhan staf medis dan non medis dalam melakukan hand
Kurangnya hand hygiene Kepatuhan dokter 72%, perawat 87,1%. HAI's terburuk (Plebitis 3%) 9 18
hygiene dengan sosialisasi, pelatihan dan monitoring rutin

1) Meningkatkan kepatuhan staf medis dalam menjalankan program PPI 2)

Pemberian edukasi pasca rawat inap terutama pada pasien post operasi 3)
Infeksi Daerah operasi (IDO) 0 kasus / tahun 9 18 Program perbaikan kamar operasi agar sesuai standar 4) Meningkatkan
pembersihan lingkungan agar sesuai standar yang berlaku

Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non medis,

Sosialisasi 11x / tahun. Kejadian pajanan 4x/tahun berakibat cedera
Kurangnya edukasi terhadap staf 6 12 terutama terkait pencegahan infeksi terhadap pasien maupun terhadap
tidak serius/minor petugas kesehatan

Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non medis,

Resiko pajanan benda tajam / jarum Kejadian pajanan 4x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor 6 12
terutama terkait pencegahan pajanan terhadap benda tajam dan jarum

Staf non medis (misal : registrasi) belum ditentukan harus

Kurangnya perlindungan respirasi pada menggunakan APD. Kejadian penularan infeksi respirasi dari pasien Pembuatan SPO mengenai prosedur penanganan pasien suspek infeksi
5 25
staf non medis ke petugas non medis belum pernah dilaporkan. Audit belum saluran pernafasan
dilaksanakan.

Komponen Program
Outbreaks
Kurangnya penggunaan APD pada staf
non medis
Infeksi aliran darah primer (IADP)
Kewaspadaan airborne kurang
Kewaspadaan droplet kurang
Kurangnya edukasi terhadap pasien
Monitoring sterilisasi kurang
Kurangnya penggunaan APD pada staf
medis
Kewaspadaan kontak kurang
Pencegahan pajanan terhadap benda
tajam dan jarum kurang
Kurangnya perlindungan respirasi pada
staf medis
Resiko terpapar TB
Persiapan pajanan infeksi di
kegawatdaruratan kurang
Infeksi saluran kemih (ISK)
Pencegahan resiko infeksi dampak
konstruksi kurang
Kurangnya kepatuhan akan kebijakan
pemeriksaan kesehatan
Infeksi jarum infus perifer (phlebitis)
terkait penggunaan cairan konsentrat
Nilai
Nilai Peta
Data Resiko Resiko Rencana Tindak Lanjut
Total
Tidak ditemukan 5 10 Resiko dapat diterima
Didapatkan staf yang belum menggunakan APD dengan tepat. Audit 4 8 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
belum dilaksanakan.
Tidak ditemukan 4 8 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang Meningkatkan ketelitian dan kepatuhan staf medis dalam melakukan
4 6
perawatan biasa kewaspadaan isolasi dalam penempatan ruangan perawatan pasien
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang Meningkatkan ketelitian dan kepatuhan staf medis dalam melakukan
4 6
perawatan biasa kewaspadaan isolasi dalam penempatan ruangan perawatan pasien
Edukasi rutin pada pasien baru belum berjalan baik 3 6 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Belum tersedia pemeriksaan mikrobiologi 3 6 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Masih ada beberapa Staf medis yang belum menggunakan APD 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
dengan tepat.
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat.
2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Audit belum dilaksanakan.
Kejadian pajanan 4x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Staf medis secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
tepat. Audit belum dilaksanakan.
Staf medis yang bertugas di Poli interna secara umum telah
menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
dilaksanakan.
Masih ada beberapa Staf medis yang belum menggunakan APD 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Tidak ditemukan 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana kurang baik 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru. 1 1 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
belum ditemukan 1 1 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
 RENCANA TINDAK LANJUT
INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT 2018

Rencana Tindak
Komponen Program Sasaran Data Indikator Analisa Lanjut

A.   Menurunkan Angka Insiden Infeksi RS/incident rate HAIs

1. Surveilans Infeksi Rumah Sakit

Meningkatkan kepatuhan
terhadap kebijakan
Angka insiden Plebitis <10 kasus per-1000 hari pemakaian ...... Kasus / tahun penggantian infus dan SOP
Plebitis penggantian infus untuk
kateter intra vena (<10‰)
mencegah angka kejadian
phlebitis

Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian

kateter urine menetap (<10‰) dalam satu periode tertentu 0 kasus / tahun Monitoring penerapan SPO
ISK yang berlaku
(1 bulan)meliputi ruang intensif (ICU, ICCU), ruang
Perawatan Neurologi (IRINA F ).

Angka insiden VAP <10 kasus per-1000 hari pemakaian Berkoordinasi dengan
Instalasi Farmasi dan Unit
ventilator (<10‰) dalam satu periode tertentu (1 16 kasus / tahun Keperawatan untuk membuat
VAP
bulan)yang terfokus pada pasien yang di ruang rawat panduan penggunaan cairan
intensif (ICU dan PICU). konsentrat

Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi Meningkatkan kepatuhan staf
(<2%), meliputi semua pasien paska operasi di RS Sinar medis dan non medis dalam
IDO Kasih Toraja yang sedang dirawat dan setelah pasien Kepatuhan dokter 72%, perawat 87,1%. melakukan hand hygiene
keluar dari RS yaitu di Poliklinik BEDAH dan POLIKLINIK dengan sosialisasi, pelatihan
dan monitoring rutin
KANDUNGAN DAN KEBIDANAN.
Sasaran surveilans kuman multiresisten aalah 1) Meningkatkan kepatuhan
menurunnya angka insiden seperti ESBL (Extended staf medis dalam
menjalankan program PPI 2)
Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistent Pemberian edukasi pasca
Organism), MRSA (Methicyllin Resistant Staphylococcus rawat inap terutama pada
Investigasi outbreak/KLB aureus), yaitu pada pasien yang sudah dinyatakan infeksi Tidak ditemukan pasien post operasi 3)
dan atau dicurigai infeksi yang sedang dirawat di semua Program perbaikan kamar
operasi agar sesuai standar 4)
ruang perawatan,dengan pemeriksaan kultur mikrobiologi. Meningkatkan pembersihan
Sasaran pencapaiannya adalah tidak ditemukan kuman lingkungan agar sesuai
multiresisten (0%) dalam 6 bulan. standar yang berlaku
 2. Audit Kepatuhan

Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan

adalah semua petugas baik medis dan non medis seperti Meningkatkan frekuensi
dokter, perawat, petugas radiologi, petugas laboratorium, pelatihan terhadap staf medis
Sosialisasi 11x / tahun. Kejadian pajanan
petugas fisioterapi, petugas kebersihan , dan peserta didik 4x/tahun berakibat cedera tidak dan non medis, terutama
Petugas terkait pencegahan infeksi
yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di serius/minor
terhadap pasien maupun
unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap. Sasaran terhadap petugas kesehatan
pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah >80%
dalam jangka waktu 3 bulan
Meningkatkan frekuensi
Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit pelatihan terhadap staf medis
UGD, perawatan dan kamar operasi dilakukan bersamaan Kejadian pajanan 4x/tahun berakibat dan non medis, terutama
Penggunaan APD cedera tidak serius/minor terkait pencegahan pajanan
dengan kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya
terhadap benda tajam dan
adalah 100% dalam 1 bulan. jarum

Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap

minggu/setiap waktu tertentu bersamaan dengan Membuat panduan
kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan penggunaan antibiotika
Belum ada sistem dan monitoring terhadap
Kelengkapan PPI untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di penggunaan antibiotika yang tidak rasional rasional bekerja sama dengan
semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak Komite Medis RS Royal
Progress
digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80% dalam
waktu 3 bulan
 3. Edukasi

Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain

diberikan edukasi PPI saat mereka memulai bekerja atau Staf non medis (misal : registrasi) belum
mulai menjadi karyawan di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU ditentukan harus menggunakan APD. Pembuatan SPO mengenai
Khusus untuk staf di ruang perawatan prosedur penanganan pasien
Staf Baru KejadianF penularan
MANADO. Kegiatan ini bekerja sama dengan Bagian Diklit isolasi dan IRINA infeksi respirasi dari
C5, secara suspek infeksi saluran
dan
DalamSDM. Sasaran
kaitan pencapaian
peningkatan adalah
pemahaman semua staf baru pasien
pengendalian ke petugas nonsetiap
berkesinambungan medis 3belum
bulanpernah pernafasan
yang akan bekerja inventarisasi
di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU dilaporkan. Audit belum dilaksanakan.
infeksi akan dilakukan staf medis dan non diberikan edukasi PPI dengan lebih
MANADOsudah
medis yang telahteredukasi
menjalani PPI (100%).
edukasi sebelumnya, sehingga memberikan perhatian khusus pada
dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan materi penggunaan APD, penempatan
edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf pasien
Monitoring penerapan SPO
Staf Lama dalam bentuk in house training PPI sehingga mempunyai infeksius/immunocompromissed, dan yang berlaku
persepsi dan pemahaman yang sama untuk pengendalian implementasi perawatan pasien
infeksi. Staf yang telah teredukasi sebelumnya, dalam infeksius/ immunocompromissed.
kurun waktu 1 tahun harus meng-update sertifikat Diharapkan semua staf yang bertugas
pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah >80% staf di ruang F ISOLASIdan C5(100%)
sudah teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun dapat teredukasi PPI yang spesifik
tentang kewaspadaan berbasis
transmisi dalam jangka waktu 3 bulan

Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik (dokter

residen, dokter muda, mahasiswa keperawatan dan non
keperawatan), diberikan saat pertama kali kegiatan
orientasi dan praktek klinik di RSUP Tidak ditemukan Resiko dapat diterima
Peserta didik
PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO. Sasaran pencapaian
adalah semua peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum
praktik klinik di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO
(100%) dalam 1 tahun.
 Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan
melalui leaflet oleh IPCLN, petugas ruangan atau IPCN
saat kunjungan langsung ke unit pelayanan perawatan
tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran Tidak ditemukan Resiko dapat diterima
Pasien
penyakit infeksi di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit
infeksi di rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi
kepada pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang
dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.

Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan

berkoordinasi dengan Tim PKRS dan petugas ruang
perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan
dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan, Didapatkan staf yang belum menggunakan
Monitoring penerapan SPO
 Pengunjung pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, APD dengan tepat. Audit belum yang berlaku
kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit seperti dilaksanakan.
penyakit menular, DM, penyakit Jantung, dll. Sasaran
pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat teredukasi
dalam waktu 3 bulan

Edukasi pada karyawan kantin yang berada di lingkungan

RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO diberikan di
kelas oleh IPCN atau langsung saat kunjungan ke kantin
Monitoring penerapan SPO
Kantin yang melayani pasien, pengunjung/keluarga pasien dan Tidak ditemukan yang berlaku
petugas rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi
pegawai kantin adalah >80% sudah teredukasi PPI dalam
waktu 6 bulan

Petugas lainnya (Bank, Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas Bank dan Telah dilakukan pemetaan kuman dari Monitoring penerapan SPO
Parkir,Cleaning service dll) Parkir teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun kultur pasien, tetapi hasil masih bias yang berlaku

B. Memaksimalkan Kepatuhan Penerapan Kebijakan, Pedoman dan SOP PPI di Semua Unit Pelayanan

1. Area Pelayanan
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah
Monitoring pengendalian sakit yaitu semua lingkungan di unit-unit Edukasi rutin pada pasien baru belum Monitoring penerapan SPO
lingkungan rumah sakit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar rumah berjalan baik yang berlaku
sakit
 Monitoring pelaksanaan Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi CSSD yang Hasil pemeriksaan mikrobiologi baik Monitoring penerapan SPO
sterilisasi rumah sakit. meliputi petugas, alat-alat, mesin dan lingkungan CSSD yang berlaku

Monitoring pelaksanaan Staf medis secara umum telah

Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Binatu yang menggunakan APD dengan tepat. Audit Monitoring penerapan SPO
manajemen linen rumah yang berlaku
meliputi petugas, linen, alat-alat/mesin dan lingkungan. belum dilaksanakan.
sakit.

Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi Staf medis secara umum telah
Monitoring pelaksanaan menggunakan APD dengan tepat. Audit Monitoring penerapan SPO
pelayanan gizi petugas, bahan makanan mentah, makanan jadi, alat- yang berlaku
alat/mesin dan lingkungan belum dilaksanakan.

Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi

Monitoring pelaksanaan PPI Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat Monitoring penerapan SPO
petugas, bahan makanan mentah, makanan jadi, alat- cedera tidak serius/minor yang berlaku
di kamar jenasah.
alat/mesin dan lingkungan.

Monitoring pelaksanaan
Sasaran yang dicapai adalah di CSSD dan HD meliputi
manajemen peralatan Staf medis secara umum telah
peralatan single use yang bisa dilakukan re-use seperti menggunakan APD respirasi dengan tepat. Monitoring penerapan SPO
kadaluarsa khususnya yang berlaku
pipa urogated, endotracheal tube, dialyzer, dll sesuai Audit belum dilaksanakan.
tentang peralatan single use
daftar alat.
yang menjadi re-use

Monitoring pola pelayanan Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi Staf medis yang bertugas di Poli TB secara
farmasi khususnya tentang khususnya di bagian Depo Farmasi RSUP umum telah menggunakan APD respirasi Monitoring penerapan SPO
dispensing obat dan yang berlaku
PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO meliputi petugas, alat- dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
kadaluarsa obat alat dan lingkungan sekitar Farmasi

Monitoring pembuangan Staf medis secara umum telah

Monitoring penerapan SPO
sampah infeksius dan cairan menggunakan APD dengan tepat. Audit yang berlaku
tubuh belum dilaksanakan.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan
dan laboratorium
Monitoring penanganan Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD
Monitoring penerapan SPO
pembuangan darah dan PMI. meliputi petugas, darah dan komponen darah serta Tidak ditemukan yang berlaku
komponen darah. lingkungan di sekitarnya.

Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, Semua reuse telah sesuai standart. Hasil
Monitoring pembuangan Monitoring penerapan SPO
laboratorium dan incenerator meliputi petugas, tempat pemeriksaan air RO hemodialisa tidak yang berlaku
benda tajam dan jarum. sesuai standar
sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.

Sasaran yang dicapai adalah di Ruang F ISOLASI di

Monitoring penggunaan Koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Monitoring penerapan SPO
ruangan bertekanan negatif untuk pasien dengan kasus Sarana kurang baik yang berlaku
ruang isolasi
airborne diseases.
 Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check
Monitoring penerapan SPO
Monitoring ruang intensif up pada karyawan baru. Karyawan yang berlaku
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
pasien di ruang intensif

Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan

Monitoring kamar operasi pengelolaan pasien di kamar operasi terutama tentang
pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular.

Monitoring pelaksanaan
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan
renovasi/rekontruksi
renovasi/rekontruksi seperti pembongkaran gedung
bangunan di RSUP
(demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari
PROF.DR.R.D.KANDOU
gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.
MANADO.

Monitoring penatalaksanaan
kebersihan/dekontaminasi Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulans khususnya
ambulan. ambulan transport pasien dari dan keluar RSUP
PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO
2. Area Staf Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD,
Monitoring pencatatan dan laboratorium dan radiologi meliputi hasil dokumentasi
pelaporan tertusuk jarum pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua insiden
dapat terlaporkan (100%).
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan
meliputi semua petugas RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU
Monitoring kesehatan
MANADO terutama di unit pelayanan yang berisiko tinggi
karyawan.
seperti OK, HD, intensif,CSSD,Ruang Isolasi F dan
C5,insatalasi Gizi serta Binatu

3. Area Pengunjung Sasaran yang dicapai adalah di kantin/kafetaria meliputi

Monitoring pelaksanaan PPI karyawan kantin, bahan makanan mentah, makanan jadi,
di kantin/kafetaria rumah alat-alat dan lingkungan kantin
sakit
Monitoring penerapan PPI di Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung
area pengunjung yang datang ke RS
C. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI
Sasaran yang dicapai adalah50% dari semua petugas
Membuat usulan pelatihan IPCN (5 orang) dapat mengikuti pelatihan lanjutan dalam 1
lanjutan bagi tenaga IPCN tahun

Membuat usulan pelatihan Sasaran yang dicapai adalah >90% dari petugas IPCLN
dasar PPI bagi tenaga IPCLN dapat mengikuti dan memiliki sertifikasi pelatihan PPI
Dasar dalam 1 tahun
 Membuat pelatihan
Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RSUP
berkesinambungan (in house
PROF.DR.R.D.KANDOU MANADOdapat mengikuti
training) tentang PPI bagi
kegiatan in house trainingdan kegiatan dapat terlaksana
seluruh petugas rumah sakit
minimal 1 kali dalam setahun.
(medis dan non medis).

Mengikuti
seminar/simposium/work Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim
shop tentang PPI baik PPI (2 orang) dapat mengikuti seminar/simposium/work
nasional maupun shop dalam 1 tahun.
internasional.
 Bulan
No Kegiatan Ket
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Surveilans data IRS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Audit kepatuhan kebersihan tangan √ √ √ √
3 Audit kepatuhan penggunaan APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 Audit kelengkapan prasarana/sarana PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5 Edukasi petugas baru √ √ Sesuai kebutuhan/rekrutmen

6 Edukasi petugas lama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap Instalasi 1 kali setahun

Sesuai waktu
7 Edukasi peserta didik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
orientasi/praktek klinik
8 Edukasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
9 Edukasi pengunjung √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
10 Monitoring pengendalian ling RS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Monitoring ISS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Monitoring Binatu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Monitoring Gizi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Monitoring kantin/kafetaria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Monitoring Kamar Jenasah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring peralatan single use yg
16 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
direuse
17 Monitoring Farmasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring sampah infeksius dan cairan
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tubuh
Monitoring pembuangan darah dan
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
komponen darh
20 Monitoring pembuangan benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 Monitoring pencatatan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 Momitoring penggunaan Ruang isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Bulan
No Kegiatan Ket
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
23 Monitoring Kesehatan karyawan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring pelaksanaan
24 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
renovasi/rekontruksi bangunan
25 Monitoring ruang intensif √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 Monitoring kamar operasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring penatalaksanaan
27 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan/dekontaminasi ambulan
28 Rapat Komite PPI √ √ √ √
29 Rapat Tim PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Peninjauan, perbaikan dan
30 √ √ √ √ √
pengembangan kebijakan/SOP
31 Usulan pelatihan lanjutan PPI √ 1 kali setahun
32 Usulan pelatihan Dasar PPI √ 1 kali setahun
33 In house training PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 Seminar/simposium/work shop √ 1 kali setahun