PEDOMAN PENYELENGARAAN

PEYANANAN UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT NINDHITA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rekam medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan
Falsafah rekam medik di RS Nindhita adalah memberikan pelayanan
informasi rekam medik yang bermutu dan terjangkau oleh semua lapisan
masyarakat dan dapat dipergunakan untuk kepentingan pendidikan,
pelatihan, dibidang kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan.
Falsafah tersebut menjiwai penyelenggaraan rekam medik di
Rumah Sakit Nindhita dimana rekam medik merupakan bukti tentang
proses pelayanan medis kepada pasien dan memuat informasi yang cukup
dan akurat tentang identitas pasien, diagnosa, perjalanan penyakit, proses
pengobatan dan tindakan serta dokumentasi pelayanan. Untuk itu pula rekam
medik disimpan dengan baik disusun akurat, tepat waktu dikumpulkan,
mudah didapatkan kembali, mudah dianalisa untuk keperluan statistik dan
informasi. Maka dibuat kebijakan menyangkut rekam medik yang bersifat
rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir dan dapat dipertanggung
jawabkan,
mudah dibaca dan selalu dapat dilengkapi.

1. Pengertian Rekam Medis

a. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

/ b. Dokter.....

b. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran
gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 c. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya
pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran
atau kedokteran gigi, meliputi poliklinik saraf, poliklinik penyakit
dalam, poliklinik ibu dan anak, poliklinik gigi dan penunjang medik lain
meliputi laboratorium dan radiologi
d. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien
selain dokter dan dokter gigi.
e. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
dokter atau dokter gigi.
f. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan.
g. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa
foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro
diagnostik.
h. Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan
Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis antara lain :

a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.

b. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

/ d. Aspek.....

d. Aspek Keuangan
 Isi rekam medis dapat dijadikan sebgai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/
pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/ informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
penelitian.

f. Aspek Pendidikan
Isi rekam medis menyangkut data/ informasi tentang kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien,

g. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana
kesehatan.

3. Sifat Rekam Medis

Sifat rekam medis adalah informasi tentang identitas, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit Nindhita.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakkan hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangan-
undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit Nindhita.

a. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan;

/ b. Pimpinan.....
 b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit Nindhita dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada
pemohon tanpa izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.

4. Isi Rekam Medis

Rekam medis Rumah Sakit Nindhita dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
secara manual atau secara elektronik.

a. Isi rekam medis untuk pasien untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien, tanggal dan waktu;

2) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
3) Kasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
4) Diagnosis;
5) Rencana penatalaksanaan;
6) Pengobatan dan/atau tindakan;
7) Pelayanan lain yangtelah diberikan kepada pasien;
8) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:

1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
penyakit dan riwayat penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis;
6) Rencana tindakan perawatan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan dan/atau terapi;
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang (discharge summary);
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehtan (kepala ruangan) tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan;
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
dan;
13) Untuk pasien kasus gigi dilangkapi dengan odontogram klinik
 / Isi.....
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat
:

1) Identitas pasien;
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit
jiwa daerah provinsi Jambi;
3) Identitas pengantar pasien;
4) Tanggal dan waktu;
5) Hasil namnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7) Diagnosa;
8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien ssebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana kesehatan lain, dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang, sekurang-kurangnya
memuat :
1) Identitas pasien;
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut, dan
4) Nama dan tanda tangan pasien/ keluarga dan tanda tangan dokter
atau dokter gigi yang memberikan pelayanan .

B. TUJUAN PEDOMAN

Pedoman ini dimaksudkan sebagai acuan Unit Rekam Medis Rumah

Sakit Nindhita dalam melaksanakan pekerjaannya sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.

Pedoman ini bertujuan untuk mewujudkan tercapainya optimalisasi dan

efektivitas administrasi dan pelayanan bagian rekam medis, sehingga
 pelaksanaan pelayanan rekam medis di rumah sakit dapat berjalan
sebagaimana mestinya.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Nindhita
meliputi bagian pendaftaran dan managemen rekam medis.

/ D. BATASAN…..
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Nindhita

yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam
medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat".

3. Tracer

Suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,

pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat
diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai
lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan
tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai
tanggal keluar berkas rekam medis,nomer rekam medis, tempat /
peminjam berkas rekam medis.

4. ICD-10

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan maupun rawat inap

5. ICD-9-CM

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine

Revision Clinical Modification. ICD- 9-CM digunakan untuk
 mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan
maupun rawat inap.

6. Kartu Berobat

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adaalah nomor rekam medis, nama pasien, alamat, jenis kelamin. Kartu
tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam
medis pasien yang kunjungan ulang.

7. KIUP

Adalah

/ E. Landasan…..

E. LANDASAN HUKUM

Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Nindhita adalah merupakan bagian

yang harus terselenggara sesuai dengan :

1. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal

46-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
kedoketeran)

2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit

3. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis.

4. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan

kedokteran

5. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi

rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam
medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan
yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date.
Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah
sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang
diharapkan.

6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Nindhita

Adapun ASPEK dari rekam medis diantaranya:

1. Aspek Persyaratan Hukum

Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang

Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2.
1296 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit
Nindhita adalah:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis

yang mempunyai SIP melayani pasien di Rumah Sakit Nindhita

b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Nindhita

/ c. Tenaga

c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat

langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rekam Medis dan lain sebagainya;

d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah

dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Nindhita.

2. Pemilikan Rekam Medis

Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no
269/PER/H1/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam
medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan
namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam
medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan
kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus
pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun
dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Protap dan
Kebijakan rekam medis.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien

yang bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya.
Hal ini telah diatur dalam permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV
Pasal 10 yang berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
 kesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat
mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa
pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke
3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang
harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan
tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu
melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.

Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk

memperhatikan.Memastikan secara pasti informasi apa yang
kiranya

/ dapat…..

dapat memenuhi kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu

yang hanya dikirimkan.

Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan
pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan