Mirm 2

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SDM
Kualifikasi SDM unit rekam medis
1. Kepala Unit Rekam Medis

a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;
b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;
c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;
d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;
e. Sehat Jasmani dan Rohani;
f. Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.
2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Informasi dan Korespodensi Rekam Medis

b. Menguasai ICD 10;
f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.
3. Penanggung Jawab Pelaporan, koding, Analisa dan Penyimpanan Rekam Medis

4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat inap dan Unit Gawat Darurat

2
5. Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis

a. lulusan SMU atau D III;
b. Sehat Jasmani dan Rohani;
c. Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
No. Pengaturan Jadwal
1. Kepala Unit Rekam Medis Dinas Pagi
2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Informasi Dinas Pagi

dan Korespodensi Rekam Medis
3. Penanggung Jawab Pelaporan, Analisa dan Dinas Pagi

Penyimpanan Rekam Medis
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan dan Dinas Pagi, Siang, dan Malam
Gawat Darurat
5. Pelaksana Pendaftaran Rawat Inap dan Dinas Pagi, Siang, dan Malam
Informasi
6. Pelaksana Pengolahan data, koding dan Dinas Pagi

Pelaporan
7. Pelaksana Assembling, analisa dan Dinas Pagi

pengelolaan rekam medis
8. Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Dinas Pagi, Siang, dan Malam

Rekam Medis
Jumlah petugas di unit rekam medis 2 orang, yang terdiri dari :
1. Kepala Unit Rekam Medis : 1 orang

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, informasi dan korespodensi rekam medis : 1 orang
3. Penanggung Jawab Pelaporan, Analisa dan Penyimpanan Rekam Medis : 1 orang
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
Petugas Pendaftaran : 4 orang. Shift pagi 2 orang, siang 1 orang dan malam 1 orang.
5. Pelaksana Pengolahan data, koding dan Pelaporan

Petugas : 1 orang
6. Pelaksana Assembling, Analisa dan Pengelolaan Rekam Medis
Petugas : 1 orang.
7. Pelaksanaan Penyimpanan dan Distribusi Berkas Rekam Medis

Petugas : 4 orang. Shift pagi 2 orang, siang 1 orang dan malam 1 orang.
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

3
C. JADWAL KERJA/SHIFT
1. Shift pagi : 07.00 – 14.00
2. Shift siang : 14.00 – 21.00
3. Shift malam : 21.00 – 07.00
4. Jadwal Normal : Senin – Jumat: 07.00 – 15.00
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. STANDAR RUANGAN DAN DENAH

Rekam medis terletak sangat respresentattif, dekat dengan instalasi raWat
jalan dan penunjang medis

4
DENAH LOKASI REKAM MEDIS
u
POLIKLINIK
K A
AB
FAR
F S
C
M IA
A R
R
M
S
A
I S PENDAFTARAN
I
REKAM MEDIS
PENDAF PENYIMPANAN
TA
RA DENAH RUANGAN
RAK RAK
N
R R
R, PENYIMPANAN 1
RAK M RAK M
R R
M
A M
A
K K
A
T A
T
RUANG PENYIMPANAN II
K
I K
I
R
A TF TF
K
R R
I I
I A A
M
A
R
K
T
F
I
RAK
N FK F
K
A
K
T
R R
I
F RAK M M
R
M A A
K K
A T T
K I I
T F F / B. STANDAR…..
B. STANDAR SARANA DAN PRASARANA I
F
DAFTAR INVENTARIS BARANG
UNIT REKAM MEDIS
NO. NAMA BARANG

5
1 RAK PENYIMPANAN RM
2 LEMARI PENYIMPAN BERKAS
3 MEJA KERJA RM
4 MEJA FILLING
5 KURSI PENDAFTARAN
6 KURSI PETUGAS RM
7 MONITOR ( LCD LG )
8 CPU
9 KEYBOARD
10 MOUSE
11 PRINTER BROTHER DCP T300
12 PRINTER GELANG PASIEN
13 PRINTER SEP (LX-300)
14 PRINTER HP LASER JET P1102
15 COUNTENER BOX
16 KIPAS ANGIN
17 PESAWAT TELEPON
18 LEMARI PARAGON
19 JAM DINDING
20 TEMPAT SAMPAH
21 UPS
22 SUHU RUANGAN / 22 SUHU…..

23 LAMPU
24 HANDLE FINGERPRINT
25 SUHU RUANGAN
26 SUHU RUANGAN
27 TANGGA
28 TRACER

6
/ BAB IV…..
BAB IV
TATA LAKSANA
A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN IGD
1. RAWAT JALAN
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien

yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan
kesehatan (Huffama, '94). Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan
yang diberikan kepada pasien dengan kategori "Pasien yang dapat
menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
ataupun tidak dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam
keadaan gawat darurat.

7
Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan baru atau
pasien lama adalah petugas pendaftaran menanyakan kartu identitas pasien
yang ingin mendapat pelayanan kesehatan. Di Rumah Sakit Nindhita untuk
pendaftaran pasien rawat jalan/inap/pasien gawat darurat menjadi satu
tempat,baik untuk pasien lama atau pasien baru.
1. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan

pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang
dibuka selama 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu
setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama
dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah
pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien
yang dalam kondisi gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan
juga melayani kategori pasien umum/ tidak dalam keadaan gawat darurat,
hal ini disebabkan IGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar jam
14.00 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga
menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan
prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan
gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien
gawat darurat telah tertangani.
/ prosedur…..
Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua

pasien, Pasien Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien
gawat darurat maka pasien akan ditolong terlebih dahulu baru kemudian
penyelesaian administrasinya (Pendaftaran). Proses pendaftaran pasien
gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang
bersama dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat
dilakukan dengan menanyakan kartu identitas pasien kepada
pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat darurat dan tidak ada
keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan wawancara
secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak
sadar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu
identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu
Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan Ny/Nn/An Y jika pasien perempuan.
Contoh :
 Tn X untuk pasien tanpa identitas Laki-laki yang didaftar oleh

petugas pendaftaran

8
 Ny Y untuk pasien tanpa identitas Perempuan yang di daftar
oleh petugas pendaftaran.

2. ALUR PASIEN RAWAT JALAN
Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas,
akan lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur
kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan
sebagai berikut ;
Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju

ke Instalasi Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi
gawat dan dapat menunggu maka langsung menuju ke Tempat
Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat Penerimaan Pasien
Penunjang (TPP Penunjang).
a. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;

1) Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan
diri ke Poliklinik yang dituju.
2) Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon
untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju.
b. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
1) Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada
pasien atau keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data
identitas terisi dengan lengkap, kemudian Petugas mengentry
Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi pendaftaran pada form
program personal detail. Khusus untuk pasien gawat darurat yang
/ 2) tidak…..
2) tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan
mencari identitas pasien baik dengan kartu pengenal atau
mendaftarkan dengan nama inisial untuk sementara sebelum
identitas ditemukan.
3) Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas
pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka
petugas mencarikan indentitas pasien menggunakan program
pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien
yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.
4) Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien
baru dan untuk pasien lama petugas langsung mendaftarkan
pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju.
5) Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien
dan nama ibu kandung yang tertera pada karcis pendaftaran.
6) Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan
penyakitnya, pada rekam medis elektronik pasien.

9
7) Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi
harian pasien rawat
/ alur…..

10
ALUR PASIEN RAWAT JALAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BPJS
KESEHATAN VERIFIKASI
D
PENDAFTARAN REKANAN : A
PASIEN PASIEN -PLAZA
T
D RAWAT JALAN - ABWS
A A
T -TAHANAN
- PEMERIKSAAN PENUNJANG:
A POLIKLINIK -LABORATORIUM
N B
P UMUM/GIGI/ -RADIOLOGI
G UMUM SPESIALIS
A J -GIZI
T S
A
N T
G K
T
RAWAT INAP FARMASI RUJUK
KASIR
. / PELAYANAN…..
PULANG

11
4. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Bhayangkara Hasta

Brata dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap (central
Admission).
Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur

Pasien Rawat Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3
kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu :
a. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien

tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
b. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan
ke dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan

baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru
masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien, harus memenuhi

kriteria (Depkes RI-Rev. 11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :
a. Petugas yang kompeten;

b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut);
c. Ruang kerja yang menyenangkan;
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan
pasien.Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya

mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan
diterimanya seorang pasien di rumah sakit;
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan
bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung,
setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat;
c. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus
disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat;
d. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang
bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien;
/ e. semua…..
e. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit,
selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima
di rumah sakit;

12
f. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan
dirawat, pasien tidak dapat diterima;
g. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan
operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD
untuk kasus cito dan di Instalasi Rawat Inap untuk kasus el elctif;
h. Pasien dapat diterima apabila;
i. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit;
j. Dikirim oleh dokter poliklinik;
k. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat;
l. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
5. ALUR PASIEN RAWAT INAP
a. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter

pemeriksa;
b. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi
kamar di SIRS dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap;
c. Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel
seluruh formulir rawat inap pasien dengan stiker identitas data pasien,
sesuai dengan kasus yang di derita pasien (per SMF), medicah bedah,
umum, neonatus, dan maternitas;
d. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan
pemindahan pasien ke ruang rawat inap;
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada lembar assessment medis, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang dibutuhkan dan
menandatanganinya.
g. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien
dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke
dalam assessment keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan
pasien terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi
lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
h. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan
lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih
kurang.
i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
pasien, sebelum diserahkan ke unit rekam medis.
/ j. petugas
j. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi
terhadap kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.

13
k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis
pasien segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24
jam setelah pasien keluar, dalam keadaan lengkap dan benar.
l. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis
(assembling, evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah
rekam medis yang sudah lengkap (kartu indeks penyakit, indeks Operasi,
indeks kematian, dsb) untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
m. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap
akhir bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian
mengirimkan ke sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit.
n. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis
menurut nomor rekam medisnya.
o. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis,
apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau
keperluan lain.
p. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman
berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama
terang peminjam;
q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam
menandatangani dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan
pengembalian berkas;
r.Petugas rekam medis mengentry tangal pengembalian berkas pada
program peminjaman berkas rekam medis.
/ Alur…..

14
ALUR PELAYANAN
BPJS
PASIEN RAWAT
KE VERIFIKASI INAP
REKANAN: SE
PASIEN DATA
-PLAZA
HA
-UGD
-JASA RAHARJA
-ABWS
RS BHAYANGKARA
-POLIKLINIK TPPRI TA
-TAHANAN
-RUJUKAN
RS/PUSKESMAS/
-BPJS TK N HASTA BRTA BATU
-
DOKTER
TA
KELUARGA/ PENUNJANG MEDIS:
HA
BIDAN -FARMASI
NA
-LABORATORIUM
N
UMUM RUANG -RADIOLOGI
-BPJS TK
-GIZI
PERAWATAN -KAMAR OPERASI
RUJUK SEMBUH MENINGGAL
/ B. PENERIMAAN
KASIR KAMAR
JENAZ
AH
PULA
N
G
G
15
B. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam

suatuinstansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap.
Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah

sakit dibedakan menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu;
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian;
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat;
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah
sakit untukkeperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk

keperluan berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
C. SISTEM PENOMORAN DAN PEMBERIAN IDENTITAS
1. SISTEM PENOMORAN PASIEN

Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu menggunakan Unit Numbering system. Setiap pasien mempunyai satu
nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit
pelayanan. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien
memanfaatkan pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit. Jika satu pasien
mempunyai nomor rangkap, maka :Nomor rekam medis yang dipakai adalah
yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis pasien disatukan, sedangkan
nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi tanda dengan tulisan "update
ke”
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang
pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat
jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison
/ numbe)…..
number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya.Sehingga
rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.

16
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan
kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan seorang pasien.Sistem unit menghilangkan
kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-
pisah dalam sistem seri.Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil
rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem seri unit.
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai
berikut ;
a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan
sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor
satu.Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang
lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit)
digunakan.Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan
000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian
nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap nomor,
misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti
95456231 tidak dianjurkan, karena kesalahan menulis angka tahun
mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam medis.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan
yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah
Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu diberikan satu nomor rekam medis
yang berlaku selamanya.Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien
pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata dan
muncul secara otomatis melalui program personal detail saat petugas
mendaftar pasien baru.Entry pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan
nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam panduan
pendaftaran.
2. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UMUM
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat
oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi
demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar
indentitas diri seorang pasien.
/ Menurut…..
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi

Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman
pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6

17
oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan
setidaknya mencakup informasi tentang :
a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama

ayah/marga). Apabila memiliki nama Marga atau nama keluarga maka
penulisannya adalah: tuliskan nama sendiri kemudian di ikuti dengan
tanda koma kemudian dituliskan nama marga, contohnya (Andi,
Situmorang) Apabila tidak memiliki nama keluarga tetapi hanya memiliki
nama sendiri maka nama sendiri harus di ikuti dengan nama Ayah atau
suami, cara penulisannya adalah: Nama sendiri kemudian bin (untuk
laki-laki) binti (untuk perempuan) kemudian di ikuti nama ayah.
contohnya (Rumayah binti Abu bakar atau Daib bin Sukarno).
b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah (RT,

RW, Desa/Kelurahan, dan kecamatan), kota yang dihuni.
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f. Status pernikahan(Belum menikah, Menikah, Cerai hidup/ mati
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat

dihubungi
h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat

inap/rawat jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon,
kota)
Tujuan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk

menginformasikan identitas pasien secara lengkap.Rumah sakit dan
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi
demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas

digunaan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;
a. No KTP / KK
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
/ Tempat…..
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umur pasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. Alergi

18
i. Status pemikahan
j. Pendidikan
k. Pekerjaan
l. Nama suami/istri pasien
m. Pekerjaan suami/istri Pasien
n. Bahasa yang dimengerti
o. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
p. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
q. Cara pembayaran pasien
r. Ringkasan Masuk pasien
s. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan
petugas pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap
pasien yang datang pertama kali berobat baik poliklinik maupun IGD atau
disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit
atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang
telah disediakan di tempat pendaftaran.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien ditentukan untuk
rawat inap.Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur yang
telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang
perawatan.Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit
sampai dengan pasien pulang.
3. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR DENGAN PERSALINAN

a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada form 1 meliputi : identitas pribadi
dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan
penambahan "By Ny" di depan nama ibunya.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas
dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di
depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain
bila ibu dalam keadaan tidak sadar
2) Gelang Tangan Bayi
3) Warna biru untuk bayi laki — laki
/ 4) Warna…..
4) Warna merah muda untuk bayi perempuan
5) Gelang tangan bayi ditulis : "By Ny" ditambah dengan Nama ibu
(sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal
lahir bayi dan jam lahir, yang dicetak dengan menggunakan printer.
6) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai
bayi dipulangkan dari rumah sakit.
7) Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:

19
8) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang
menolong / perawat pelaksana
9) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
10) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
11) Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
12) Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani
pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang
disiapkan perawat / bidan
4. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT

DARURAT
Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama
dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya
perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas
karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu
identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. sehingga
masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian identitasnya
adalah sebagai berikut :
a. Memberikan nomor rekam medis.

b. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny Y jika pasien berjenis kelamin perempuan.
c. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
d. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk
tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik
pasien.
e. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
f. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn
X/Ny Y diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
5. PENULISAN NAMA
a. Nama pasien ditulis dengan huruf balok/cetak yang mudah dibaca dan
mengikuti ejaan yang disempurnakan.
/ b. menggunakan…..
b. Menggunakan nama pasien sendiri yang tertera dalam KTP atau kartu
pengenal lainnya.
c. Untuk menghindari kekeliruan, maka dibelakang nama dituliskan Tn./

Ny./Nn./Sdr./ An.
d. Penulisan nama bayi baru lahir dan belum mempunyai nama sendiri
menggunakan nama ibunyam dibelakangnya diberi keterangan By. Ny.
Contoh : Siti Asiyah, By. Ny.
e. Gelar kesarjanaan, kebangsawanan atau keagamaan ditulis di belakang

nama

20
contoh : Sukarno, dr
Widodo, H.
Ajeng, Rr.
f. Urutan penulisan gelar, dimulai dari nama gelar keagamaan, gelar

kebangsawanan, gelar kesarjanaan.
Contoh : Samsudi, Haji, Rd. SH
g. Nama bayi
Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya,
sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Ny Dian Setyaningsih
Nama Ibu : Ny Nindha Lailatusy-syifa
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang baru kemudian nama
tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
h. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny Y jika pasien berjenis kelamin perempuan.
2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka
identifikasinya menggunakan format Tn X/Ny Y, inisial petugas
pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat
dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur
pemberian namainisial untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat
digunakan saat kondisi bencana.
/ contoh :
Contoh :
Tn X1 untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh

petugas pendaftaran dengan di ikuti angka 1, Ny Y1 untuk pasien
tanpa identitas Wanita pertama yang di daftar oleh petugas
pendaftaran dengan di ikuti angka 1, dan seterusnya
i. pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat
menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah pencarian data pasien
berdasarkan nama, karena kata "Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan
yang berbeda beda. Jika nama pasien hanya untuk lebih meningkatkan
informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat
koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat

21
6. PASIEN LUPA ATAU TIDAK TAHU TANGGAL LAHIR PASIEN
Bila pasien atau keluarga pasien lupa tidak membawa KTP dan tidak tahu
tanggal lahir pasien maka petugas pendaftran menuliskan tanggal lahir pasien
1 Januari dan tahun perkiraan lahir. Dan keluarga/ pasien di edukasi utuk
membawa KTP/ identitas laiinya pada saat kunjungan berikutnya untuk
membenarkan tanggal lahir pasien.
D. SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Tujuan penyimpanan berkas rekam medis
a. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.
b. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang
guna menjaga kesinambungan.
c. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis (retrieveW)
d. Melindungi rekam medis dari kehilangan, kerusakan, ganguan, serta
akses dan penggunaan yang tidak berhak
1. Cara Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara penyimpanan berkas rekam medis di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu
adalah dengan system dokumen rekam medis secara sentralisasi yaitu sistem
penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan folder atau map baik dokumen rawat inap, rawat jalan, gawat darurat
yang disimpan dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan.
2. Tempat Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Tempat penyimpanan rekam medis dikunci 24 jam dan hanya petugas rekam
medis yang diperbolehkan masuk ke ruang penyimpanan rekam medis agar
selalu terjaga keamanan dan kerahasiaannya.
/ a. kelebihan…..
a. Kelebihan Sentralisasi :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan;
2) Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan;
3) Tata kerja dan peraturan kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi;
4) Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan;
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
b. kekurangan Sentralisasi :
1) Petugas lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap
2) Petugas filingdokumen rekam medis harus jaga 24 jam
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam
3. Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Ruang penyimpanan berkas rekam medis yaitu ruangan yang
menyimpan berkas rekam medis pasien yang telah selesai berobat di rumah

22
sakit. Di ruang rekam medis petugas rekam medis bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh rumah sakit, petgas harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas atau pembocoran isi rekam medis (Depkes RI, 1991)
Dalam kegiatan penyimpanan dan pengembalian agar pelaksanan

dapat disimpan dan diambil kembali dengan cepat dan tepat, dapat dipelihara
atau disimpan dalam waktu yang lama agar tidak cepat rusak serta
ketersediaan tempat penyimpanan rekam medis bagi pasien baru di tahun-
tahun yang akan datang berobat ke RSUD Cibabat Cimahi akan
membutuhkan tempat penyediaan yag memadai jika dilihat dari jumlah
kunjungan pasien baru maupun kunjungan pasien ulang tiap tahunnya yang
cukup besar, maka dari itu ruangan dan rak harus mendukung.
a. Menurut Depkes RI (2006:80) tentang persyaratan ruang penyimpanan

berkas rekam medis yaitu :
1) Ruangan letaknya harus strategis, sehingga mudah dan cepat dalm

pengambilan, penyimpanan dan distribusi.
2) Harus ada pemisahan ruangan rekam medis aktif dan in aktif
3) Hanya petugas penimpanan yang boleh berada di ruang
penyimpanan.
b. Sedangkan menurut Depkes RI (1991) ruangan penyimpanan berkas
rekam medis harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :
/ 1) ruangan…..
1) Ruangan harus tetap terang dan sebaiknya menggunakan

penerangan alam yaitu seperti sinar matahari.
2) Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama untuk
menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite, dengan
meletakkannya dicelah-celah lantai.
3) Ruang rekam meis terpisah dari air an bahaya api
4) Ruangan penyimpanan rekam medis sebaiknya terpisah dari ruangan
kantor lain untuk menjaga keamanan rekam medis tersebut.
Mengingat bahwa berkas rekam medis sifatnya rahasia, mengurangi
dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian
rekam medis dapat dihindari.
5) Alat penyimpanan berkas rekam medis yang umumnya menggunakan
rak terbuka (open self file unit). Agar petugas dapat mengambil
danmenyimpan rekam medis lebih cepat.
6) Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian
penyimpanan rekam medis.
4. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

23
Menurut Depkes RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik 2006,
alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengtiran suhu, dan
pemeliharaan ruangan. Faktor keselamatan kerja petugas penting untuk
dijadikan perhatian dalam di ruangan penyimpanan rekam medis sehingga
dapat membantu memelihara dan mendorong semangat kerja serta
dapatmeningkatkan produktifitas petugas yang bekerja dibagian ruang
penyimpanan.
5. Jangka Waktu Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medik adalah 5 (lima) tahun.
Apabila selama 5 (lima) tahun berturut-turut sejak tanggal terakhir pasien
berobat tidak pernah kembali untuk berobat ulang /control, maka dokumen
rekam medik tersebut bisa di Non-Aktifkan. Rekam medik yang non-aktif harus
dipisahkan dari tempat penyimpanan induk (tempat penyimpanan Aktif) ke
tempat penyimpanan non –aktif. Penyimpanan dokumen non-aktif disimpan
secara terpisah pada ruang tersendiri dan diinventarisasi. Setelah batas waktu
5 (lima) tahun dilampaui, rekam medik dapat dimusnahkan.
E. SISTEM PEMINJAMAN , PENGAMBILAN DAN DISTRIBUSI REKAM MEDIS

1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIK
a. Prosedur peminjaman dokumen rekam medik yaitu :
1) Peminjam harus datang langsung ke Instalasi Rekam medik tempat

penyimpanan dokumen rekam medik.
/ 2) Peminjaman....
2) Peminjam harus menjelaskan mengenai keperluan peminjaman

dokumen rekam medik, agar petugas dapat mengantisipasi untuk
memberikan informasi yang layak kepada peminjam.
3) Peminjam mengisi buku peminjaman dan menulis kedalam buku
peminjaman dokumen rekam medik sebagai tanda bukti pengeluaran
dokumen rekam medik yang dipinjam. Bon peminjaman berisi nama
penderita, nomor Rekam medik, tanggal pinjaman, nama peminjam,
keperluan peminjam dan tanda tangan peminjam.
4) Dokumen Rekam medik yang dibutuhkan disiapkan oleh petugas
dengan memasang bon pinjam rekam medik pada Tracer.
5) Petugas rekam medik mencatat pada buku peminjaman atau buku
Ekspedisi dokumen.
6) Dokumen rekam medik yang dipinjam harus dikembalikan dalam
keadaan utuh.
7) Bila dokumen rekam medik telah dikembalikan maka petugas menulis
pengembalian di buku Ekspedisi, kemudian dicek kembali
kelengkapannya, dikembalikan ke tempat penyimpanan semula dengan
mengambil Tracer kemudian bon pinjam rekam medik pada Tracer
dibuang.

24
8) Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas
rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan
pemeliharaan berkas rekam medis.Prosedur dan petunjuk teknis
peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
a) jenis Peminjaman Rekam Medis
(1) Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
(a) Petugas rekam medis menanyakan keperluan

peminjaman berkas rekam medis
(b) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan
internal maka petugas rekam medis menolak
permintaan peminjaman berkas tersebut dan
mengarahkan untuk
(c) peminjaman berkas sesuai dengan prosedur
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
pihak luar
(d) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam
Medis dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman,
Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas,
Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
/ (e). Petugas…..
(e) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar

dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman,
nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas
ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti
peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada
buku peminjaman berkas rekam medis.
(f) Petugas mengentry data pada program peminjaman
berkas rekam medis
(g) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai
dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling
dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas
Rekam Medis
(h) petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan
jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman
berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
petugas rekam medis menandatangani penerimaan
berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan
berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian

25
mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada
program peminjaman berkas rekam medis.
(2) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan

pengadilan
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan

peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi
kata-kata "dalam rangka penegakan hukum",
yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan

tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis
formal.
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang

Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis
tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau
orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.
/ “Penyitaan…..
“Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang

berkewajiban menurut undang-undang untuk
merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia
Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka

atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat
kecuali undang-undang menentukan lain."
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan

informasi kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat
dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik,
penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun
demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak
hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari
sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di
sidang pengadilan.Sebuah fotokopi rekam medis yang
disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas
permintaan resmi penyidik atau penuntut umum.
Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan

orisinalitas rekam medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja

menetapkan sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia
dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum,
sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan

26
perkaranya.Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu
tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP.
Peminjaman berkas rekam medis untuk pengadilan:
(a) berkas dan tanda tangan petugas rekam medis.

Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas
rekam medis.
(b) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai
Rekam Medis
/ (c) Petugas…..
(c) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data
telah sesuai,
(d) petugas rekam medis menandatangani penerimaan
berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan
berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas. Peminjaman untuk kepentingan
pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah Sakit
dengan mengisi buku peminjaman dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas
waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan
dengan dilampirkan surat kuasa khusus tertulis dart
direktur
(e) Petugas rekam medis mengganti berkas yang keluar
dart rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman,
nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas
ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas
rekam medis
(f) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai


27
Rekam Medis
(g) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data
telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani
penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas.
/ Pada…..
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam
diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam
buku peminjaman.Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian
Rekam Medis Rumah Sakit.
2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIK DARI RAK PENYIMPANAN

Prosedur pengambilan dokumen rekam medik dari rak penyimpanan yaitu :
a. Peminjam dokumen rekam medik datang langsung ke Instalasi Rekam

medik
b. Petugas rekam medik menanyakan nama, nomor rekam medik dan
tujuan dokumen rekam medik dipinjam kepada peminjamSetelah
menemukan dokumen rekam medik yang inginkan, Tracer disisipkan
ke dalam rak penyimpanan, sebagai pengganti atau tanda bahwa
dokumen rekam medik sedang dikeluarkan atau digunakan.
c. Dokumen rekam medik diambil dari rak penyimpanan.
d. Kemudian menulis nomor rekam medik, nama pasien dan nama
peminjam kedalam buku Ekspedisi dan menandatanganinya.
3. PEMASANGAN LEMBAR PERUNUT (OUT GUIDE)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medik. Dalam penggunaannya “petunjuk keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medik yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan Out Guide tetap berada diluar
rak tersebut sampai map rekam medik yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
a. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik

permintaan rutin maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran

28
perunut (tracer), tanggal permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis
dan keperluannya. Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi
dengan nama peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam
medis yang dipinjam.
b. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan

permintaan dan menggantinya dengan tracer ditempat yang sama
dengan berkas tersebut diambil.
c. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali

berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai
pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam
lembaran perunut (tracer).
d. Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis

harus diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak
penyimpanan dengan syarat terisi dengan lengkap.Untuk menjalankan
ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis
tidak lengkap.
4. PENGIRIMAN / DISTRIBUSI BERKAS REKAM MEDIK
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas,

berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan
mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ;
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan
pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh
petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga
pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan
harus tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.
Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis

secara rutin pada saat permintaan mendadak.Untuk ini bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri kebagian Rekam Medis.
Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas

rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan
adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka
kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi
tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan
tersebut).
Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak
lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2
kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas

29
F. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera

dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian
selesai.
/ 1. KETENTUAN…..
1. KETENTUAN MENGENAI PENGEMBALIAN DAN PENYIMPANAN BERKAS

ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas

rekam medis.
b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas

rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah
Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.
c. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di
rak penyimpanan berkas.
d. Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan
menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
e. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak

penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang
berkewajiban mengisi
f. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak
lengkap harus diganti dengan tracer.
g. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer

diambil Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif
2. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS :
1. berkas kembali dari poliklinik dan IGD Dalam hal ini terdapat ketentuan
bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah selesai maka petugas
poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke bagian rekam
medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap. Petugas rekam medis
menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan berkas dan
jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas tersebut
dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam ruang penyimpanan
berkas.

30
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan
mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian
menyimpannya kembali ke dalam rak dengan ketentuan :
1) Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit

filling system
2) Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian
berkas ketempat semula.
2. Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang

perawatan adalah sebagai berikut :
1. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis
harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
2. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau
dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang".
3. berkas kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap:
3. Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat
inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi
kelengkapan berkas tersebut. Berkas yang sudah di assembling dan
dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding apabila ringkasan pulang
terisi lengkap. Dan jika Ringkasan pulang kosong maka berkas
dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait.
4. jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas

ditempatkan ke dalam rak penyimpanan berkas rekam medis rawat inap.
5. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan

penempatan rak-rak tersebut diatas.
G. PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN DOKUMEN REKAM MEDIS
1. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS RM

Berkas rekam medik tidak diperkenankan keluar dari rumah sakit,
kecuali atas ijin pimpinan rumah sakit secara tertulis dengan sepengetahuan
kepala instalasi rekam medik. Berkas rekam medik harus dikembalikan paling
lambat 2x24 jam setelah pasien keluar. Petugas rekam medik bertanggung
jawab penuh atas kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu
dibutuhkan oleh dokter / pasien. Adapun peraturan dan tata tertib
pengamanan berkas rekam medis di RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu
Diantaranya:
a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam

medis,dokter,staf rumah sakit, pegawai dari unit lain tidak diperbolehkan
mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan.

31
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab
perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
d. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari rumah
sakit.
e. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan
rapi dan tertata dengan baik serta aman.
/ f. Pengembalian…..
f. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling
lambat 2x24 jam setelah pasien keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu
g. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada siapapun
tentang data pasien
h. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan
prosedur pengisian berkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan
untuk menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.
i. Untuk data rekam medis elektronik setiap petugas memiliki satu password
dengan akses terbatas sesuai dengan tugas dan fungsinya. Bila ada yang
berusaha memaksa masuk maka akan terlihat di tacking user.
2. PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIK

Pemeliharaan dokumen rekam medik di rumah sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu dilakukan dengan :
a. Dokumen rekam medik diberikan sampul pelindung untuk memelihara
keutuhan lembaran – lembaran rekam medik. Rumah sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu menggunakan bahan sampul dari kertas Kuarto tebal;
b. Pengaturan suhu ruangan, kelembaban dan pencegahan debu;
c. Dijaga dari bahaya kebakaran;
d. Dokumen lama atau rusak diganti dengan sambul baru tetapi tetap
dengan nomor rekam medik yang lama.
H. KERAHASIAAN DAN PRIVASI INFORMASI DALAM BERKAS REKAM MEDIK

Akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan di Rumah sakit adalah
salah satu hak pasien untuk memperoleh informasi kesehatannya selama masa
perawatan di sarana pelayanan kesehatan yang terdokumentasi dalam dokumen
rekam medis. Adapun informasi tersebut meliputi, Penyakit yang diderita, Tindakan
medik apa yang hendak dilakukan, Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut dan tindakan untuk mengatasinya, Alternatif terapi lainnya, Prognosanya,
dan Perkiraan biaya pengobatan
Untuk menjaga kerahasiaan dan privasi informasi pasien salah satunya adalah
pasien atau keluarga mengisi lembar formulir atau blanko persetujuan pelepasan
informasi medis. Informasi dalam rekam medik bersifat privasi dan rahasia karena

32
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Informasi yang bersumber dari rekam medik
ada 2 (dua) kategori, yaitu :
/ 1. informasi
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan catatan yang terdapat dalam dokumen rekam medik
sebagai hasil pemeriksaan pengobatan, observasi, atau wawancara dengan
pasien.Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien.
Adapun pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/ keluarga menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat, pihak lain tidak memiliki hak sama
sekali. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas
(nama, alamat, dll) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Lazimnya informasi ini terdapat di lembaran paling depan dokumen rekam
medik, namun ada kalanya identitas pasien dianggap perlu untuk
disembunyikan.
I PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :

1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari
rumah sakit.
2. Permintaan ringkasan pulang harus oleh pasien sendiri. Apabila
diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
3. Untuk pasien anak (usia< 17 tahun), permintaan ringkasan pulang bisa
oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy
kartu keluarga.
4. Pelayanan permintaan ringkasan pulang selesai maksimal dalam
waktu 3 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam
waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang
berwenang yaitu :
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa dengan persetujuan
DPJP
b. Dokter jaga ruangan dengan persetujuan DPJP
5. Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi
menjadi dua yaitu ;
a. Permintaan informasi medis pasien

1) Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan
atau instansi dengan disertai tanggal permintaan nama terang
pangkat Nrp untuk instansi dibubuhi stempel.
b) Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian
administrasi.

33
c) Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Kepala rumah sakit,
melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang
bersangkutan.
d). Data…..
d) Prosedur : Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian
rekam medis berdasarkan kesepakatan dan persetujuan pimpinan
rumah sakit
e) Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti
bahwa bagian rekam medis telah memberikan data/informasi
kesehatan yang sesuai dengan permintaan dan persetujuan
pimpinan
a) Pasien
(1) Menerima bukti/form Permintaan ringkasan pulang edis
dan Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya
dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang
(2) Jika permintaan surat keterangan medis bukan pasien
sendiri, menerima format Surat kuasa dan Petugas
rekam medis
(3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan
membubuhinya dengan materai 6000
(4) Mengambil ringkasan pulang sesuai dengan waktu
yang telah ditentukan dengan membawa tanda bukti
permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi
dengan lengka
(5) Menerima ringkasan pulang medis pasien
b) Petugas Rekam Medis

(a) Menjelaskan prosedur Permintaan ringkasan pulang
(b) Menyerahkan bukti / form Permintaan ringkasan pulang
(c) jika permintaan ringkasan pulang bukan oleh pasien
sendiri, menyerahkan format Surat Kuasa kepada
penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya
(d) Menginformasikan cara pengambilan ringkasan pulang
dan waktu pengambilannya
(e) Mencarikan berkas rekam medis pasien
(f) Menyiapkan blangko ringkasan pulang
(g) Menyerahkan blangko ringkasan pulang beserta berkas
rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang
(h) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang
berwenang mengisi blangko ringkasan pulang, petugas
rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan
dimana dokter tersebut biasa standby.

34
(i) Menerima blangko ringkasan pulang yang sudah terisi
lengkap dan dokter yang merawat atau petugas unit
pelayanan
/ (j) Melakukan…..
(j) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat
kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada
dokter yang berwenang
(k) Mengcopy ringkasan pulang pasien dis dan
membubuhkan stempel Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata pada blangko tersebut sebagai bukti
autentikasinya
(l) Menyerahkan ringkasan pulang kepada pasien atau
penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan
setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti
Permintaan ringkasan pulang pasien dan menyerahkan
Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengka
(m) Meminta tanda tangan dan nama terang
pasien/penerima kuasa yang mengambil ringkasan
pulang di Buku Permintaan ringkasan pulang
2. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat
dokter atas permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai
hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun
bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan
dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah:
a. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian

b. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan Visum
et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
c. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku Register
Visum di tempat penerimaan pasien
d. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui
Bagian Rekam Medis
e. Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah
sebagai berikut :
1) Pihak Kepolisian
(a) Mengajukan permintaan VER secara tertulis (Mencatat
permintaan Visum pada buku register VER)
(b) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
2) Dokter
(a) Memeriksa kondisi pasien
(b) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh
pihak kepolisian pada program Visum

35
(c) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas
rekam medis.
/ 3) petugas…..
3) Petugas Pelaporan visum
(a) Mencetak hasil visum rangkap 2
(b) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di prin
(c) Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda
tangan dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi
persentase pengisian visum oleh dokter.
I. HAK AKSES REKAM MEDIS

Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan
maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti
isi dan dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh mengakses dokumen
rekam medis,
1. Tenaga kesehatan yang boleh mengakses rekam medis
c. Dokter :
1) Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam
medis pasien yang pernah dirawat.
2) Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses

terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang
dikonsulkan.
3) Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang

dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan
ringkasan pulang pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien.
d. Perawat dan Bidan
1) Perawat atau bidan memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis
pasien yang saat itu sedang dirawat.
2) Perawat atau bidan dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.
3) Tenaga medis lain seperti hanya dapat mengakses berkas rekam medis
pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan
pengisian berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan.
4) Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik dan mahasiswa

tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS Bhayangkara Hasta
Brata Batu memiliki hak akses terhadap informasi rekam medis dan
tidak diperkenankan mengisi berkas rekam medis.
/ Rekam…..

36
2. Rekam medis pasien dan data serta informasi lain baik berupa kertas
maupun elektronik terkait pasien harus dijaga dan dilindungi sepanjang
waktu. Rekam medis pasien disimpan diarea yang hanya tenaga kesehatan
mempunyai otorisasi untuk akses.Akses terhadap berkas maupun informasi
rekam medis diatur sebagaimana ketentuan yang berlaku guna menjamin
kerahasiaan rekam medis dan mencegah dari kehilangan, kerusakan dan
serta akses dari penggunaan yang tidak berhak
3. Hak akses petugas kesehatan pada berkas rekam medis diberikan kepada
semua petugas yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan pasien dan
kepada manajemen yang terkait dengan keadministrasian dan pengelolaan
rekam medis dengan pengaturan sesuai keperluannya dan terbatas serta
diatur dalam Standar Prosedur Operasional Peminjaman rekam medis
internal dan eksternal.
4. Hak akses pasien untuk mendapatkan informasi dalam rekam medis diatur
sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku dan dibuatkan dalam
Standar Prosedur Operasional Pelayanan asuransi.
5. Petugas yang dapat menulis/mengisi rekam medis adalah semua petugas
yang terkait dengan pelayanan pasien
6. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada:
a. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien
untuk mengetahui informasi mengenai rekam medispasien.
b. Semua petugas yang turut memberikan asuhan pelayanankepada
pasien. Hak akses informasi ini hanya terbatas pada pasien yang
pernah diberikan pelayanan oleh petugas tersebut.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik dan
mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS
Bhayangkara Hasta Brata Batu memiliki hak akses terhadap informasi
rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah di tentukan.
d. Aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hokum atas
perintah pengadilan sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku.
e. Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
7. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;

b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam
rangka penegakan hokum;
c. Permintaan pasien sendiri;
d. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
/ e. Informasi…..
e. lnformasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan
administrasi dan pembiayaan pelayanan kesehatan pasien serta
kepentingan teknologi informasi guna pengembangan manajemen
informasi Rumah Sakit.

37
8. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam
medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis

pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan ringkasan pulang
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri
dan/atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk
mengetahui isi rekam medis.
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orangtua
kandung pasien, orang tua adopsi dan/atau wali yang secara sah
ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan.
d. Aparatur penegak hukum
1) Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh
informasi medis pasien dengan mengajukan Visum et
Repertum. Permintaan Visum et Repertum diatur
secarakhusus dalam SPO permintaan Visum et Repertum.
2) Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli
dalam hal pembuktian hukum. Peminjaman berkas rekam
medis untuk kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO
peminjaman rekam medis.
e. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:
1) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu
dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur
antara pihak rumah sakit dengan instansi yang terkait.
2) Pemberian ringkasan pulang pasien pada pihak ketiga yakni
asuransi serta perusahaan rekanan tetap didasarkan pada
persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya.
3) Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian, pendidikan dan audit medis.
4) Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi
maupun berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian,
pendidikan maupun audit medis tidak boleh mencantumkan
identitas pasien terkait kepentingannya tehadap akses rekam
medis pasien.
5) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
penelitian, pendidikan maupun audit medis diatur dalam SPO
peminjaman berkas rekam medis.
/ 9. Petugas…..
9. Petugas non tenaga kesehatan di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu
a. Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk
dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga
kerahasiaan pasien.

38
b. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait
kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan
pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan rekanan.
c. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap menjaga

kerahasiaan rekam medis.
d. Bagian Elektro Data Prosesin (EDP) memiliki wewenang dalam akses

data rekam medis elektronik dalam upaya pengembangan program
sistem informasi manajemen RS Bhayangkara Hasta Brata Batu
e. Bagian EDP bertanggung jawab terhadap keamanan data rekam medis

elektronik dan database rumah sakit.
f. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan

pelaksanaan rekam medis elektronik dibatasi sesuai dengan
kewenangannya. Bagian SIM RS memfasilitasi hak akses tersebut
dengan mengaplikasikan sistem user dan password dalam setiap
program.
10. Hak akses petugas Verifikator pasien rekanan RS. Bhayangkara Hasta Brata
terbatas untuk membaca copy dokumen yang telah dikirim oleh RS.
Bhayangkara Hasta Brata Batu. Bila ingin membaca Dokumen rekam medis
maka petugas harus mengisi formulir yang telah disediakan.
K . PERUBAHAN ATAU PENAMBAHAN FORMULIR REKAM MEDIS
Melakukan perubahan terhadap isi formulir Rekam bertujuan memperoleh formulir

Rekam Medis yang lebih efisien dan efektif, sesuai kebutuhan pelayanan.
Pelaksanaan pengajuan atau perubahan formulir rekam medis
1. Unit terkait mengajukan usulan perubahan formulir ke Panitia Rekam Medis

disertai contoh formulir baru baik baik softcopy maupun handcopy.
2. Panitia Rekam Medis Memberikan disposisi kepada unit Rekam Medis
tentang adanya perubahan formulir dari unit terkait.
3. Unit Rekam Medis melakukan verifikasi ex formulir baru dengan formulir
lama
4. Melakukan setting formulir dan diserahkan kepada unit terkait untuk
dalakukan validasi formulir baru.
/ Hal…..
Hal yang perlu diperhatikan untuk perubahan atau penambahan formulir rekam
medis :
1. Perubahan formulir bisa terjadi pada formulir yang saat ini sedang dipakai
untuk pencatatan perlu di rubah sesuai kebutuhan.
2. Setiap pengajuan perubahan formulir RM dibuat laporan atau rekomendasi
ke Direktur melalui Panitia Rekam Medis.

39
L. PENGURUTAN , PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIK

1. PENGURUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS
a. Urutan Rekam Medis Rawat Jalan
1) FRM 01 Identitas sosial.
2) FRM 02 rawat Jalan.
3) FRM 03 resiko jatuh
4) FRM 04 poli gigi
5) FRM 05 RIKES kesehatan
b. Urutan Rekam Medis rawat inap
NO NAMA FORMULIR
1 FRM 1 IDENTITA SOSIAL PASIEN
2 FRM 2 ASESMEN RESIKO JATUH RAJAL
3 FRM 3 LEMBAR POLI GIGI
4 FRM 4 FORMULIR RAWAT JALAN
5 FRM 5 FORMULIR RIKES
6 FRM 6 PROFIL RINGKASAN RAWAT JALAN
7 FRM 1.1 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
8 FRM 1.2 PENEMPELAN SURAT PENTING
9 FRM 1.3 SURAT PERSETUJUAN RANAP
10 FRM 1.4 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
11 FRM 1.5 TATIB PASIEN DAN KELUARGA
12 FRM 1.6 GENERAL CONSENT
13 FRM 1.7 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN
14 FRM 1.8 CATATAN EDUKASI
15 FRM 1.9 DAFTAR TILIK
16 FRM 2.1 ASESMEN MEDIS AWAL UGD
17 FRM 2.2 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
18 FRM 2.3 ASESMEN POLI
19 FRM 2.4 STATUS ANTENATAL
20 FRM 2.5 SKRINING GIZI
/ 21 FRM
21 FRM 2.6 A FORMULIR PERMINTAAN KONSULTASI GIZI
22 FRM 2.6.B PENGKAJIAN GIZI
23 FRM 2.7 A ASESMEN FARMASI
24 FRM 2.7 B RENCANA AWAL FARMASI
25 FRM 2.8 IDENTIFIKASI BAYI
26 FRM 2.9 RUANG NEONATUS
27 FRM 2.1 TRANSFER ANTAR UNIT
28 FRM 2.11 LEMBAR EWS
29 FRM 2.12 MONITORING TINDAKAN RESTRAIN
30 FRM 3.1 MEMILIH DPJP
31 FRM 3.2 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

40
32 FRM 3.3 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
33 FRM 3.4 PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH
34 FRM 4.1 PENEMPELAH HASIL LABORAT
35 FRM 4.2 PENEMPELAH HASIL RADIOLOGI
36 FRM 4.3 PENEMPELAH HASIL PENUNJANG LAIN
37 FRM 4.4 PENEMPELAH HASIL COPY RESEP
38 FRM 5.1 CPPT
39 FRM 5.2 LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI
40 FRM 6.1.A ASESMEN AWAL NYERI PASIEN DEWASA
41 FRM 6.1.B ASESMEN AWAL NYERI PASIEN ANAK
42 FRM 6.2 A PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
43 FRM 6.2B PENGKAJIAN RESIKO JATUH PEDIATRI
44 FRM 6.3 ASESMEN GERIATRI
45 FRM 6.4 A ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
46 FRM 6.4 B PENGKAJIAN RAWAT INAP
47 FRM 6.4 C ASESMEN AWAK KEPERAWATAN ANAK/ REMAJA
48 FRM 6.4 D ASESMEN KEPERAWATAN JIWA
49 FRM 6.4 ASUHAN KEPERAWATAN
50 FRM 6.5 STATUS PERSALINAN
51 FRM 6.6 A PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN PASIEN
52 FRM 6.6 B FORM PERMINTAAN KONSULTASI GIZI
53 FRM 6.7 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
54 FRM 6.8 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN
55 FRM 6.9 VITAL SIGN
56 FRM 6.1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
57 FRM 6.11 PENGGUNAAN OBAT ANTI BIOTIK
58 FRM 6.12 PENGGUNAAN HIGH ALERT
59 FRM 6.13 ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL
60 6.14 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI GIZI
61 FRM 7.1 PERSETUJUAN ANASTESI
/ 62 FRM
62 FRM 7.2 PELAPORAN ANASTESI
63 FRM 7.3 PENANDAAN LOKASI
64 FRM 7.4 SSC
65 FRM 7.5 LAPORAN OPERASI
66 FRM 8.1 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RS
67 FRM 8.2 DISCHARGE SUMMARY
68 FRM 8.3 INSTRUKSI PASIEN PULANG
69 FRM 8.4 RINGKASAN PERAWAT
70 FRM 8.5 INFORMASI OBAT PULANG
71 FRM 8.6 RINGKASAN GIZI
72 FRM 9.1 PERNYATAAN PULANG APS
73 FRM 9.2 PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
74 FRM 9.3 PERMINTAAN PENDAPAT LAIN
75 FRM 9.4 PERMINTAAN PRIVASI
76 FRM 9.5 PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
77 FRM 9.6 DOKTER PENGGANTI
78 FRM 9.7 ALIH RAWAT DPJP
79 FRM 9.8 PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH

41
80 FRM 9.9 PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH KHUSUS
81 FRM 9.1 BERITA SERAH TERIMA JENASH KHUSUS
82 FRM 9.11 RUJUKAN PASIEN
83 FRM 9.12 RUJUK PARSIAL
84 FRM 9.13 PERMINTAAN AMBULAN
85 FRM 9.14 PERMINTAAN PASIEN CUTI
86 FRM 9.15 RUJUKAN DARI NASKES LAIN
87 FRM 9.16 SURAT KEMATIAN
88 FRM 10 RINCIAN BIAYA
2. PENCATATAN DAN PENGISIAN

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medik
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat atau mengisi rekam medik. Yang membuat atau mengisi
rekam medik adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya, antara lain :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi
2) Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu
3) PPA
4) Petugas rekam medis
/ b. Ketentuan.....
b. Ketentuan Pengisian Rekam medik
Rekam medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan. Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam
pencatatan dan pengisian rekam medik adalah sebagai berikut:
1) Semua tindakan (operasi) atau konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien harus dicatat selambat – lambatnya 1 x 24 jam,
dan harus pada lembar rekam medik yang telah disediakan.
2) Segala hal yang dicatat rekam medik harus dibubuhi tanda tangan
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya, serta
diberi nama jelas dan tanggal.
3) PPA yang mengisi rekam medis dapat memperbaiki kesalahan
pada rekam medik pada hari itu juga dengan mencoret data yang
salah dan mengganti dengan yang benar (tidak boleh di tipe-ex)
serta dibubuhi paraf dan tanggal.
4) Tidak diperkenankan menghapus data rekam medik dengan cara
apapun juga, karena akan meragukan keotentikannya (keaslian)
data.
5) Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas dan mudah
terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat
mengakibatkan salah pengertian.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan adalah :
a) Mencatat secara tepat waktu
b) Mencatat secara lengkap, benar, jelas dan akurat

42
c) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
d) Berkaitan dengan perihal/ pokok permasalahan
e) Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
f) Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain
yang tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di
lingkungan RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.
g) Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca
h) Pencatatan harus menggunakan tinta atau bolpoint
c. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(1) Untuk pasien baru petugas menjelaskan dan meminta
pasien mengisi form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien sesuai dengan pengisian formulir
pengisian identitas pasien
/ b) Petugas…..
b) Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap
berobat di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
c) Pencatatan di Poliklinik yang dituju Dokter:
d) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan oleh ;
(1) Dokter :
(a) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan,
diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan
pada berkas rekam medis IGD
(b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah
sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
(a) Melakukan pencatatan assesmen pasien pada
RM
(b) Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat
inap,jika pasien rawat inap
(2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Petugas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk
dan keluar
b) Petugas mencatat spiritual (agama)
c) Petugas mencatat Sistem sosial (pekerjaan, tempat
tinggal)pada form identitas pasien
d) Petugas mengidentifikasi Status ekonomi, melalui sistem
pembiayaan pasien ( pasien umum, asuransi atau perusahaan)
e) Memeriksa kelengkapan form general consent

43
f) Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien
rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi
farmasi dan form edukasi terintegrasi. Berdasarkan Surat
Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas
perawatan yang diinginkan pasien/keluarga
g) Mencatat tanggal dan jam MRS
2) Pencatatan di IGD
a) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :
(1) Identitas pasien,

(2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan RS
Bhayangkara Hasta Brata Batu
(3) Identitas pengantar pasien,
/ (4) Tanggal.....
(4) Tanggal dan waktu
(5) Hasil amnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit,
(6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
(7) Diagnosa
(8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan
(9) Ringkasan kondisi pasien ssebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut,
(10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
b) Pencatatan rekam medis UGD sekurang-kurangnya memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(1) Dokter :
(a) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,

terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas
rekam medis IGD mencatat formulir rekam medis
rawat jalan sebagaimana prosedur kewenangan
pengisian berkas rekam medis.
(b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/
dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
(a) pencatatan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan untuk pasien
(b) Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya

44
(c) Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan
lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi
instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan
pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam
berkas rekam medis pasie
(d) Mengkaji Status mental dan psikologis.
(e) Mengkaji keterbatasan fisik dan kognitif
(f) Mengkaji kesediaan pasien untuk menerima informasi
d. Petunjuk Tata Cara Pengisian Berkas Rawat Inap

1) Sampul Luar Dok. RM :
a) Nama Lengkap Pasien : diisi nama pasien sesuai dengan
KTP atau kartu pengenal lainnya.
/ Pengisian.....
b) Nomor Dokumen Medik : nomor ini diberikan sewaktu pasien
pertama kali berkunjung ke RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu
c) Tahun Kunjungan Berobat: dilingkari untuk setiap tahun
kunjungan
d) Alerg :diisi apabila pasien allergi terhadap jenis obat tertentu.
e) Dokter yang merawat: diisi nama dokter yang merawat
f) Status pasien dilingkari untuk setiap status pasien
2). pengisian berkas Rekam medik rawat inap adalah sebagai berikut
a) FRM 1
(1) Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap ( FRM 1.1)

digunakan dan identitas pasien rawat inap (nama, status
pernikahan, tanggal lahir, agama, kebangsaan, alamat, nomor
telepon, orang yang dapat dihubungi) diisi oleh petugas
pendaftaran yang ditandatangani oleh petugas pendaftaran dan
pendaftar.
(2) Penempelan Surat Penting (FRM 1.2)
Formulir yang digunakan untuk menempelkan surat enting
seperti fotokopi KTP, BPJS, Rujukan.
(3) Surat Persetejuan Rawat Inap (FRM 1.3)

Formulir yang berisikan persetujuan rawat inap oleh
pasien / penanggung jawab pembiayaan pasien ditanda tangani
bermaterai oleh pasien / penanggung jawab dan petugas
pendaftaran pasien.
(4) Hak Dan Kewajiban Pasien (FRM 1.4)
Formulir yang berisikan tentang hak dan kewajiban pasien yang
wajib dibaca oleh pasien / keluarga atau dibacakan oleh
petugas pendaftaran pasien rawat inap.Petugas pendaftaran
wajib menjelaskan bila pasien/ keluarga belum mengerti.
(5) Tata Tertib Pasien Dan Keluarga (FRM 1.5)

45
Formulir yang berisikan tata tertib pasien dan keluraga yang
berlaku di RS.Bhayangkara Hasta Brata Batu dibaca oleh
pasien dan keluarga atau dibacakan oleh Petugas pendaftaran
wajib menjelaskan bila pasien/ keluarga belum mengerti.
Lembar ini harus ditandatangi oleh pasien/ keluarga dan
petugas pendaftaran
(6) Persetujuan Umum (FRM 1.6)
Formulir yang berisikan persetujuan umum untuk perawatan
dan tindakan, persetujuan pelepasan informasi, hak dan
/ tanggung…..
tanggung jawab pasien, informasi rawat inap, pelayanan privasi
dan infomasi biaya. Lembar ini ditandatangani oleh pasien /
keluarga, saksi dan petugas pendaftaran
(7) Penilaian Daftar Kebutuhan Edukasi (FRM 1.7)
Formulir yang berisikan tentang kebutuhan edukasi tujuan
edukasi kemapuan belajar, kesiapan belajar, hambatan dalam
mengedukasi, intervensi terhadapa hambatan edukasi, metode
pembelajaran dan hasil.
(8) Formulir Pemberian edukasi (FRM 1.8)
Formulir yang berisikan catatan tenaga kesehatan mengenai
materi edukasi, tanggaldan jam pelaksanaan edukasi dan
ditanda tangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi
(9) Formuir Daftar Tilik penilaian ulang materi edukasi (FRM 1.9)
Formulir ini berisikan penilaian ulang tentang pemberian
edukasi apakah penerima edukasi sudah mengerti atau belum
mengerti.
b) FRM 2
(1) ASESMEN AWAL IGD (FRM 2.1)
Formulir yang berisikan tanggal, jam datang pasien di IGD, cara
datang, TRIAGE, klasifikasi Kasus, keluhan utama, tanda-tanda
vital, riwayat alergi, gangguan perilaku, keadaan emosi,
asesmen medis, pemeriksaan penunjang awal, asesmen
penunjang, planning, diagnose banding, kondisi saat pasien
pindah ke ruang inap/ pulang dan instruksi tindak lanjut.
Lembar ini diisi dan ditandatangani oleh dokter jaga IGD.
(2) ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (FRM 2.2 )
Formulir yang berisikan jam tanggal, jam datang pasien di IGD,
riwayat penyakit sekarang dan dahulu, skrining gizi pasien,
asesmen resiko jatuh pasien, masalah keperawatan, rencana
keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi ( S-O-A-P)
dan tindak lanjut. Lembar ini diisi dan ditandatangani oleh
perawat IGD yang menerima pasien.
(3) ASESMEN RAWAT JALAN (FRM 2.3)
Berisi tentang asesmen pasien rawat inap dari poliklinik ,
asesmen keperawatan yang diisi oleh perawat rawat jalan,
asesmen medis/ dokter diisi oleh dokter yang memeriksa

46
(4) STATUS ANTENATAL (FRM 2.4)
Berisi tentang anamnese pasien antenatal pasien kebidanan
(5) SKRINING GIZI BAGI PERAWAT ATAU BIDAN( FRM 2.5)
Formulir yang berisikan tentang skrining gizi awal pasien
berdasarkan parameter.Lembar ini diisi oleh perawat IGD/
Poliklinik/ bidan yang menerima pasien.
/ (6) FORMULIR…..
(6) FORMULIR PERMINTAAN KONSULTASI GIZI(FRM 2.6A)
Formulir yang berisikan tentang permintaan pendapat ahli gizi
bila dipelukan dari perawat penerima pasien dan berisikan
pendapat balik dari ahli gizi.
(7) FORMULIR PENGKAJIAN GIZI (FRM 2.6B)
Formulir yang bersikan pengkajian gizi bilamana terdapat
gangguan gizi pada saat srining awal gizi
(8) ASESMEN AWAL FARMASI/ REKONSIALISASI OBAT(FRM
2.7)
Formulir yang berisikan jam tanggal, jam datang pasien di IGD
yang berisikan tentang pengkajian riwat penyakit, riwayat
pengobatan dahulu, riwayat alergi, rencana awal farmasi.
Formulir ini diisi oleh petugas APOTEKER RS. Bhayangkara
Hasta Brata Batu
(9) IDENTIFIKASI BAYI (FRM 2.8)
Formulir yang berisikan ientifikasi bayi baru lahir , meliputi
identifikasi bayi, tandatangan dan nama terang pemberi gelang
bayi, cap jari kanan ibu bayi, cap telapak kaki kanan dan kiri,
tanda tangan dan nama terang penentu jenis kelamin bayi,
tanda tangan srah terima bayi.
(10) FORMULIR TRANSFER ANTAR UNIT
Formulir yang berisikan tentang identitas pasien, DPJP utama,
diagnose primer, diagnose sekunder, alas an pindah ruangan,
alasan masuk rumah sakit, riwayat alergi.
(11) LEMBAR EWS
Digunakan untuk monitoring pasien yang menggunakan
renstren
c) FRM 3
(1) SURAT PERNYATAAN MEMILIH DOKTER PENANGGUNG
JAWAB PASIEN (RM 3.1)
Formulir yang berisikan tentang pernyataan pasien / keluarga
memilih DPJP pasien yang diisi dan ditandatangani oleh pembuat
pernyataan.
(2) PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS (RM 3.3)
Formulir yang berisikan pernyataan persetujuan tindakan medis
dan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan.
Formulir ini diisi oleh dokter pemberi informasi beserta pasien /
keluarga dan ditandatangi oleh dokter , pasien/ keluarga pasien
dan saksi bermaterai.

47
/ d) FRM 4
d) FRM 4
(1) PENEMPELAN LABORATORIUM
Formulir ini digunakan untuk menempelkan hasil laboratorium,
penempelan hasil dilaksanakan oleh petugas lab/ perawat/ bidan
yang menerima.
(2) PENEMPELAN RADIOLOGI
Formulir ini digunakan untuk menempelkan hasil FOTO RO,USG,
ECG, CT-scan penempelan hasil dilasksanakan oleh petugas
Radiologi perawat/ bidan yang menerima.
(3) PENEMPELAN PENUNJANG LAIN
Formulir ini digunakan untuk menempelkan hasil penunjang lain-lain,
penempelan hasil dilaksanakan oleh petugas lab/ perawat/ bidan
yang menerima.
(4) PENEMPELAN COPY RESEP
Formulir ini digunakan untuk menempelkan copy resep, penempelan
hasil dilaksanakan oleh petugas Farmasi, perawat/ bidan yang
menerima.
e) FRM 5
(1) CPPT
Formulir ini digunakan sebagai catatan perkembanganan pasien
terintegrasi yang berisi SOAP, diisi dan ditandatangani oleh dokter,
perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan tenaga kesehatan lain yang
melakukan asesmen dan reassesmen terhadap pasien.
(2) LEMBAR KONSULTASI
Forumulir ini merupaka formulir opsional atau yang digunakan
apabila dibutuhkan saja. Artinya apabila pasien dikonsulkan kepada
dokter spesialis lain oleh dokter penanggung jawab.
f) FRM 6
(1) ASESMEN MEDIS RAWAT INAP (FRM 6.4A)
Formulir yang berisikan identitas pasien, tanggal masuk, nama
DPJP utama, riwayat penyakit, keluhan utama, riwayat penyakit
keluarga, obat-obatan yang dikomsumsi, pemeriksaan penunjang,
status general, kondisi jantung, status lokalis, Informasi Tambahan,
daftar masalah medis, diagnose kerja, intruksi awal dokter. Diisi
oleh perawat yang menangani pemeriksaan pasien.
(2) ASESMEN AWAL PASIEN DEWASA ( FRM 6.4B)
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum pasien,
Riwayat penyakit, pengkajian fisik danidentifikasi pada pasien
anak dan remaja. Diisi oleh perawat yang memeriksa pasien.
/ (3) ASESMEN…..
(3) ASESMEN AWAL PASIEN ANAK/ REMAJA (FRM 6.4 C)
Formulir yang berisi identitas pasien, informasi umum pasien,
Riwayat penyakit, pengkajian fisik danidentifikasi pada pasien
anak dan remaja. Diisi oleh perawat yang memeriksa pasien.
(4) ASESMEN PASIEN JIWA (FRM 6.4 D)

48
Formulir yang berisikan identitas pasien, alasan masuk rumah
sakit, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
psikososial, status general, keluhan pasien, status mental,
kemampuan pasien, nekanisme koping, diagnose keperaatan jiwa.
Diisi oleh perawat yang menangani pemeriksaan pasien
(5) STATUS PERSALINAN (FRM 6.5)
Formulir yang berisikan identitas pasien dan intervensi pasien
bersalin, diisi oleh bidan yang menangani pasien.
(6) FORM PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (FRM 6.6)
Berisi tentang informasi pendidikan pasien dan keluarga. Diisi oleh
perawat ranap inap.
(7) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (FRM 6.7)
Formulir yang berisikan tentang diagnose keperawatan, tujuan dan
intervensi pasien rawat inap, diisi dan ditandatangani oleh perawat
rawat inap.
(8) LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN /
KEBIDANAN ( FRM 6.8)
Formulir ini berisikan tentang progam dokter dan jadwal obat tiap
shift jaga perawat/ bidan.
(9) PEMERIKSAAN VITAL SIGN (FRM 6.9)
Formulir ini berisikan tentang grafik tekanan darah dan temperatur,
RR, GCS, muntah dan feases yang diisi setiap hari sesuai interval
tertentu oleh perawat rawat inap.
(10) DAFTAR PEMBERIAN OBAT (FRM 6.10)
Formulir yang berisikan daftar obat yang diberikan kepada pasien.
Diisi oleh perawat rawat inap.
(11) PENGGUNAAN OBAT ANTIBIOTIK
Formulir yang berisikan daftar obat antibiotic yang diberikan
kepada pasien. Diisi oleh perawat rawat inap
(12) PENGGUNAAN HIGHT ALERT
Formulir yang berisikan daftar obat hight alert yang diberikan
kepada pasien. Diisi oleh perawat rawat inap
/ (13) ASESMEN…..
(13) ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL
Formulir yang berisikan tentang gejala awal pasien terminal,

orientasi spiritual pasien, status psikososial dan keluarga,
kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayan bagi pasien dan
keluarga. Diisi oleh perawat yang merawat pasien.
g) FRM. 7
(1) PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (FRM
7.1)

49
Formulir yang berisikan pernyataan persetujuan/ penolakan
tindakan medis dan informasi tentang tindakan medis yang akan
dilakukan. Formulir ini diisi oleh dokter pemberi informasi dan
ditandatangi oleh dokter ,pasien/ keluarga pasien dan saksi
bermaterai
(2) PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI (FRM 7.2)
Formulir ini berisikan jenis informasi dan informasi yang diberikan
oleh dokter sebelum tindakan anestesi dilakukan. Diisi oleh dokter
anestesi dan ditandatangani oleh dokter anestesi, pasien/ keluarga
pasien
(3) PENANDAAN LOKASI (FRM 7.3)
Formulir ini berisikan gambar lokasi yang akan dioperasi yang diisi
oleh dokter penanggung jawab operasi
(4) SURGICAL SAFETY CHECLIST (FRM 7.4)
Formulir ini berisikan tentang prosedur tindakan sebelum induksi
(SIGN IN) diisi oleh dokter anestesi,sebelum incici (TIME OUT) disi
oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi, sebelum meninggalkan
operasi ( SIGN OUT) diisi oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi
(5) LAPORAN OPERASI DAN ANESTESI (FRM 7.5)
Formulir ini berisikan tentang laporan operasi yang meliputi tanggal
operasi, nama operator, nama pembius, nama asisten, nama
instrumentir, jenis pembius, diagnose pra bedah, jaringan yang
dieksisi/ incici, nama tindakan operasi, dan catatan lain-lain. Disi
oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi
(6) INTRUKSI PASCA BEDAH
Formulir ini berisikan tentang kesadaran, tensi, nadi, nafas, suhu,
posisi, infuse/ cairan/ tranfusi, antibitika dan obat obatan, bila ada
kesakitan, diet pasien setelah operasi, diisi dan ditandatangani oleh
perawat kamar operasi, perawat ruangan, dan ahli anestiologi
./ h) FRM 8…..
h) FRM 8
(1) RINGKASAN PASIEN PULANG
Formulir ini berisikan tentang tanggal masuk dan keluar rumah
sakit, indikasi pasien masuk dirawat, Hasil pemerikasaan
penunjang, diagnose primer dan sekunder, tindakan/
prosedur,temuan fisik penting, terapi pengobatan/ obat yang
diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residul
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus
digunakan dirumah, konsultasi, Follow up, kondisi waktu pulang
dan intruksi tindak lanjut. Formulir ini diisi dan ditanda tangani oleh
DPJP dan pasien atau keluarga yang mempunyai hak.
(2) INTRUKSI PASIEN PULANG
Formulir ini berisikan tentang data pasien saat pulang, jadwal
pemberian obat, dokumen yang diserahkan pada saat pasien

50
ulang, pemberian pelayanan mendesak/ darurat, rencana
pemeriksaan/ control selanjutan dan tranportasi yang digunakan
pada saat pasien pulang.Diisi oleh perawat/ bidan yang
memulangkan pasien rawat inap.Ditandatangani oleh DPJP,
perawat / bidan dan pasien / keluarga yang menerima.
(3) RINGKASAN KEPERAWATAN/ KEBIDANAN
Formulir ini berisikan ringkasan keperawatan/ kebidanan, keadaan
keluar rumah sakit dan riwayat keperawatan.Diisi oleh perawat/
bidan yang memulangkan pasien rawat inap.
(4) RINGKASAN GIZI
Formulir ini berisikan masalah gizi, diagnose gizi, pengukuran
antropometri dan terapi gizi. Diisi dan ditandatangani oleh ahli gizi.
i) FRM 9 FORMULIR LAIN-LAIN

(1) PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (FRM 9.1)
Formulir ini berisikan tentang pernyataan pasien/ keluarga pasien
menginginkan pulang atas permintaan sendiri dan alasan pulang.
Diisi dan ditanda tangani bermaterai oleh keluarga pasien.
(2) PERMINTAAN KEROHANIAN ( FRM 9.2)
Formulir ini berisikan tentang permintaan pendampingan pelayan
kerohanian agama/ kepercayaan pasien.Diisi oleh pasien/ keluarga
pasien ditandatangani oleh pasien/ keluarga pasien dan saksi.
(3) SECOND OPINION (FRM 9.3)
Formulir yang berisikan tentang permintaan pasien/ keluarga lain
tentang pendapat lain mengenai pengobatan dan diagnosa pasien.
Diisi dan ditanda tangani oleh pasien/ keluraga dan petugas
perawat/ bidan
/ (4) FORMULIR…...
(4) FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI (FRM 9.4)
Formulir ini berisikan tentan permintaan privasi untuk mengijinkan/
tidak mengijinkan pasien dibesuk dan privasi khusus kebutuhan
dan kepercayaan pasien. Disi dan diitandatangani oleh pasien/
keluarga pasien.
(5) PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN (FRM 9.5)
Formulir ini berisikan jenis barang / benda yang disimpan oleh
petugas rumah sakit bila pasien tidak mampu mengamankan
barang berharganya. Diisi oleh petugas UGD, dan dua saksi
(6) FORMULIR DOKTER PENGGANTI (FRM 9.6)
Formulir ini berisikan tentang penggantian DPJP karena DPJP
berhalangan untuk melasanakan penanganan pasien. Diisi dan
ditandatangani oleh dokter yang merawat, ditandatangani dokter
pengganti dan tanda tangan saksi dari petugas rumah sakit
(7) PERMINTAAN ALIH RAWAT DPJP (FRM 9.7)
Formulir ini berisikan tentang permintaan penggantian DPJP oleh
pihak pasien/ keluarga. Diisi dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat, ditandatangani dokter pengganti dan tanda tangan saksi
dari petugas rumah sakit

51
(8) FORMULIR PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH (FRM 9.8)
Formulir ini berisikan tentang permintaan perawatan jenasah di RS
Bhayangkara Hasta Brata batu. Diisi dan ditandatangani oleh
keluarga pasien
(9) SERAH TERIMA JENASAH KHUSUS (FRM 9.10)
Formulir ini berisikan tentang serah terima jenasah khusus di RS
Bhayangkara Hasta Brata batu. Diisi dan ditandatangani oleh
penyidik, KARUMKIT RS Bhayangkara Hasta Brata batu dan
keluarga pasien.
(10) FORMULIR RUJUKAN PASIEN (FRM 9.11)
Formulir ini digunakan pada saat pasien rujuk ke pelayanan
kesehaatan lain. Formulir ini berisi identitas pasien, diagnose, terpai
yang telah diberikan serta berisi iformasi tanggal, jam dirujuk serta
waktu tiba di layanan kesehatan rujukan. Diisi oleh dokter yang
merujuk
(11) FORMULIR RUJUK PARSIAL (FRM 9.12)
Formulir yang digunakan untuk proses pelayan rujukan parsial
penunjang medis ke pelayanan kesehatan lain yang telah
bekerjadengan rumsh sakit. Formulir ini berisi tentang identitas
pasien dan diagnose pasien. Diisi oleh dokter yang merujuk.
/ (12) FORMULIR…..
(12) FORMULIR PASIEN CUTI (FRM 9.13)
Formulir yang digunakan pada saat pasien ingin cuti perawatan
rawat inap di rumah sakit. Berisi tentang permohonan cuti untuk
perawatan dan alasan cuti perawatan. Diisi oleh pasien yang
menginginkan cuti perawawatan medis
(13) SURAT KEMATIAN (FRM 9.14)
Digunakan untuk pasien meninggal di Rumah sakit. Berisi tetang
identitas pasien, diagnose pasien, tanggal dan jam meninggal. Diisi
oleh dokter yang menyatakan pasien telah meninggal.
j) FRM 10
Formulir ini berisikan tentang rincian biaya pasien selama perawatan di
RS Bhayangkara Hasta Brata Batu. Diisi oleh perawat/ bidan dan petugas
kasir
Form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai

dengan kebutuhan dan secara periodic dengan ketentuan pengajuan
formulir baru atau pengajuan revisi fomulir rekam medis ke kepala unit
rekam medis.
M. ASESMEN, RENCANA ASUHAN DAN PENCATATAN TINDAKAN KLINIS PADA

DOKUMEN REKAM MEDIS

52
1. ASESMEN
a. Jenis – Jenis Asesmen Di Adalah Sebagai Berikut :
1) Asesmen awal.
a) Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar

profesi medik dan keperawatan yang berlaku di Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu.
b) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik.
c) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta
kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang
pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal.
/ b Asesmen…..
b. Asesmen lanjutan.
a) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon
terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.
b) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi
pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang
bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit,
sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat
respon dari pemberian obat saluran akar), hal ini ditetapkan dalam
standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di di
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
c) Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu meliputi SOAP :
(1) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam
medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan.
(2) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik. Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi
(3) yang diberikan saja.
(4) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen.
Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang
relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan
maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut
dari Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis
harus dituliskan.
(5) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan
terapi / penanganan.
c. Asesmen gawat darurat.

53
1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di
seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat oleh dokter
atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
2) Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan
tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk
Asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format khusus
yang di IGD.
3) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit
sejak pasien tiba di Rumah Sakit Hasta Brata Batu atau mengalami
kejadian gawat darurat di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
4) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam
kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan
/ d Asesmen…..
d. Asesmen Rawat Jalan
1) asesmen Awal Medis Rawat Jalan.
a) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan
atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan
b) Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik
sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang
jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang
c) jika ada yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta
nama dan tanda tangan dokter pemeriksa
2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.
a) Dikerjakan oleh perawat poliklinik (terutama klinik oral diagnose)
dan dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.
b) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien
kunjungan baru ke Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
e. Asesmen Pre Operatif

1) Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat
pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
2) Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan harus menunjukkan
justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
3) aesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi
masing-masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis
pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca
operasi
4) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik,
termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit bedah mulut.

54
f. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)
1) Asesmen kemampuan melakukan aktivitas dilakukan sebagai bagian dari

asesmen awal oleh perawat.
2) Asesmen ini perlu meliputi:
a) Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri?
b) Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan
aktivitasnya sehari-hari.
/ c) Apakah…..
c) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf
(dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan
pasien akan bantuan.
d) Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang
akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
g. Asesmen Resiko Jatuh
1) Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal
keperawatan
2) Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien
3) Asesmen resiko jatuh diulang bila :
a) Pasien jatuh
b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan
lain.
h. Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment
1) Asesmen nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan
maupun gawat darurat
2) Asesmen dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan
nyeri/ sakit.
3) Jika hasil asesmen positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab
pasien.
4) Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5) Asesmen nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter /
klinik).
6) Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka
Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai
instruksi dokter.
i. Asesmen Nutrisi
1) Asesmen status nutrisi dilakukan oleh perawat

55
2) Asesmen status nutrisi dilakukan berdasarkan Malnutrition Screening
Tools, dengan cara menanyakan apakah pasien merasa ada penurunan
berat badan dan berkurangnya nafsu makan.
j. Asesmen Psikologis
1) Asesmen psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai
format yang ada
2) Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.
/ k. Asesmen…..
k. Asesmen untuk korban penganiayaan
1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan
fisik diluar kemauannya
2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai
kelompok ini, petugas harus mewaspadai kemungkinan terjadinya
penganiayaan.
3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka
korban harus mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus
yang meliputi :
a) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
b) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap
orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang
tuanya untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai
kejadiannya
c) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat
korban.
d) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan,
terutama pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk
dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan
kecacatan / keterbatasan)
e) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan / penganiayaan.
l. Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat
1) Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
a) Alkohol
b) Nikotin
c) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
d) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
e) Amfetamin& Metamfetamin
2) Identifikasi populasi berresiko:

a) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam

56
medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat
obat-obatan pasien)
/ b) Dokter…..
b) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien
yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau
meminta peningkatan dosis.
c) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang
masalah obat, alkohol maupun merokok.
d) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini
terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yang bersangkutan.
e) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian
dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
3) Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai

adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa
pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut.
a) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
b) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?)
c) Sejak usia berapa?
d) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
4) Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater
untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut.
5) Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.
2 TATA LAKSANA ASESMEN
Tata laksana Asesmen pasien meliputi :
a. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan

penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan
menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien
b. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu
pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .
c. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik,
psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri
atau orang lain), status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang,
dengan cara mengisi pada lembar asesmen yang telah disediakan
d. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan
(informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik
kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
/ e. Semua…..
e. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi

57
klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada
rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta
ditandatangani oleh dokter pemeriksa
f. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
1) Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien
rawat jalan ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien
yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal
disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
2) Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD
dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang
datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka
asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
g. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah
pasien tiba di IGD.
h. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan ulang
dengan keluhan yang sama (perawatan berkelanjutan).
i. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
j. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP).
k. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
3 Pendokumentasian hasil asesmen medis :

a Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada
lembar / form asesmen awal medis (CPPT awal).
b Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi
(CPPT lanjutan).
c Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di poliklinik sesuai
dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis,
termasuk asesmen gawat darurat.
4 . Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :

a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan.
/ b. Untuk…..
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal keperawatan IGD.
c. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalamAkerangka
waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam

58
jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu
kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
d. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 –
15 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah
banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan
dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
N. KODEFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan

oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan
ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu
adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering muncul dan yang ada
di RSBHB. Database akan selalu diperbarui seiring penambahan kasus baru
yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang

digunakan di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu dan telah terkode sesuai
dengan ICD 10.Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya
penulisan diaPnosis terletak pada :
1. Berkas rekam medis pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat.
Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam
medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan istilah
yang biasa digunakan di RSBHB sedangkan untuk pengkodean
mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM.
2. Berkas rekam medis rawat inap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri
dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi
dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan
yang telah baku digunakan di RSBHB. Penulisan diagnosa pada berkas
summary /ringkasan penyakit sama dengan rawat jalan rekam medis
O. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS

1. Penulisan Simbol
Penulisan atau penyetempelan simbol dilakukan pada sampul dokumen rekam
medik oleh perawat sesuai dengan kebutuhan atau tindakan yang diberikan
kepada pasien, sedangkan untuk simbol organ tubuh oleh dokter yang merawat
/ pada…..
pada RM 4 sesuai dengan kebutuhan atau stempel simbol organ yang
dikehendaki.
symbol yang digunakan di Rumah sakit Bhyangkara Batu antara lain:

59
: Meninggal : Kasus Istimewa
Kelamin : : Laki-laki
: Perempuan
Tindakan : : Transfusi darah
X : Operasi
Pengukuran  : Nadi
 : Suhu Axila
 : Suhu Rectal
X : Nafas
2. Penulisan Singkatan
Penulisan singkatan diagnose ditulis oleh dokter yang merawat pada kolom
diagnosa baik diagnosa masuk dan diagnosa keluar jika diperlukan.
/ a. Bidang…..
a. Bidang Bayi
No Singkatan Kepanjangan Ket
1. ARDS Acute Respiratory Distress

Syndrome
2. BBLR Berat Badan Lahir Rendah

60
3. BBLSR Bb. Lahir Sangat Rendah
4. BMK Besar Masa Kehamilan
5. FC Febrile Convulsion
6. KDS Kejang Demam Sederhanan
7. KEK Kurang Energi Kronik
8. KEP Kurang Energi Protein
9. KMK Kecil Masa Kehamilan
10. MAS Meconium Aspirasi Sindrome
b. Bidang Paru- paru
1. AB Asthma Bronchiale
2. ARDS Acute Respiratory Ditress Syndrome
3. BK Bronchitis Kronis
4. BRP Bronchopneumonia
5. BTA Basil Tahan Asam
6. KP Koch Pulmonum
7. PPOK Penyakit Paru2 Obstructif Kronis = COPD
8. URI Upper Respiratory Tract Infeksion
9. WSD Water Sealed Drainage
/ c. Bidang
c. Bidang Interne
1. AHA Acute Hemolytic Anemia
2. ALL Acute Lymphobastic Leukemia
3. AML Acute Myeloid Leukemia
4. ATN Acute Tubular Necrosis
5. CAH Chonic Active Hepatitis

61
6. CHBV Cronic Hepatitis B Virus
7. CLL Chonic Lymphocytic Leukemia
8. CML Chonic Myeloid Leukemia
9. DHF Dengue Hemorrhagic Fever = DBD
10. DM Diabetes Mellitus
11. DSS Dengue Shock Syndrome
12. FUO Febris Of Unknown Origin
13. GEA Gastro Enteritis Acuta
14. GEDS Gastroenteritis Dehidrasi Sedang
15. GGA GAgal Ginjal Akut
16. GGK Gagal Ginjal Kronis
17. GGT Gagal Ginjal Terminal
18. GNA Glomerulonephritis Acuta
19. GNC Glomerulonephritis Chronica
20. HM Hematemesis Melena
21. IDDM Insulin Dependent D. Mellitus
22. ITP Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
23. KAD Ketoacidosis Diabeticum

/ 24. FRM….
24. MM Multiple Myeloma
25. MOF Multi Organ Failure
26. ND Nefropathia Diabetica
27. NGT Naso Gastric Tube
28. NIDDM Non Insulin Dependent D. Mellitus
29. NS Neprotic Syndrome
30. OA Osteoarthrosis
31. RA Rheumatoid Arthritis
32. RF Rheumatic Fever
33. SH Sirosis Hepatis
34. SLE Systemic Lupus Erythematosus
35. UTI Urinary Tract Infection = ISK

62
d. Bidang Kebidanan/ Kandungan
1. APB Anterem Partum Bleeding
2. ATH Anterem Tunggal Hidup
3. BOH Bad Obstetric History
4. BSO Bilateral Salpingo Oophorectomy
5. CPD Chephalopelvic Disproportion
6. DUB Dysfunctional Uterine Bleeding
7. HPP Hemorrhagia Post Partum
8. IUD Intrauterine Device
9. IUFD Intra Uterine Fetal Death
10. KET Kehamilan Ektopik Terganggu
11. KPD Ketuban Pecah Dini

/ 12. KPP…..
12. KPP Ketuban Pecah Premature
13. MOP Medis Operatif Pria
14. MOW Medis Operatif Wanita
15. PE Pre Eclampsia
16. PEB Pre Eklamsi Berat
17. SC Sectio Cesarea
18. SVH Supravaginal Hysterectomy
19. TAH Total Abdominal Hysterectomy
20. USO Unilateral Salpingo Oophorectomy
21. VE Vacum Extractie
22. VH Vaginal Hysterectomy
e. Bidang Gigi dan Mulut

63
1. IP Iritasi Pulpae
2. HP Hiperemi Pulpae
3. GP Gangrena Pulpae
4. GR Gangrena Radix
5. EXT Extraksi
6. KG Karang Gigi
7. PULP Pulpitis
8. FD Full Denture
9. PD Partial Denture
10. LC Light Cure
11. TUMP Tumpatan/ Tambalan

/ 12 FR…..
12. FR Frakture
13. RA Rahang Atas
14. RB Rahang Bawah
15. D Distal
16. M Mesial
17. B Bukal
18. P Pulatnal
19. L Ligual
20. O Uklusi
21. INS Insisi
22. RCT Root Canal Treatment
23. RR Retainer Root
24. IPX Dental Implan
f. Bidang Mata
1. ARK Auto Refracto Keratometer

64
2. COA Camera Oculi Anterior
3. COP Camera Oculi Posterior
4. CRAO Central Retinal Arteri Obstruksion
5. ECCE Extra Capsular Cataract Extraction
6. FFA Fundal Fluorescein Angiography
7. OCT Optical Coherence Tomography
16. PEB Pre Eklamsi Berat
9. PCAG Primair Closed Angle Glaucome
10. POAG Primair Open Angle Glaucome

/ 11 RD…..
11. RD Retinopathia Diabetica
12. RDNP Retinopathia Diabetica Non Proliferatif
13. RDP Retinopathia Diabetica Proliferatif
14. TIO Tekanan Intra Oculair
15. TMG Three Mirror Gonioscopy
g. Bidang Bedah Umum/ Ortho/ Uro/ Syaraf
1. ABP Angle Blade Plate
2. ACL Anterior Cruciate Ligament
3. ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis
4. AMP Austin Moore Prothesis
5. AV SHUNT Arterio Venous Shunt
6. AVN Arterio Venous Nervus
7. BBB Batu Buli Buli
8. BNI Bladder Neck Incision
9. BP Bell’s Palsy
10. BPH Benign Prostate Hyperplasie
11. CDH Congenital Dislocation Of The Hip
12. CF Closed Fracture
14. COR Cereda Otak Ringan = COM

65
CEREBRI
15. COS Cedera Otak Sedang
16. CP Cerebral Palsy
17. CRS Cervical Root Syndrome
18. CTEV Club Talipes Equino Varus
19. CTS Carpal Tunnel Syndrome

/ 20 CVA….
20. CVA Cerebro Vascular Accident
21. CVD Cerebro Vascular Disease
22. DHS Dynamic Hip screw
23. DMP Dystrophia Musculorum Progressiva
24. EDH Epidural Hemorrhage
25. EEG Electro Encephalography
26. ET Endotracheal Tube
27. EVD Extra Ventricular Drainage
28. FAM Fibroadenoma Mammae
29. FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy
30. GA General Anesthesia
31. GCS Glasgow Coma Scale
32. HIL Hernia Inguinalis Laterais
33. HIM Hernia Inguinalis Medialis
34. HNP Hernia Necleus Pilposus
35. ICH Intracranial Hemorrahage
36. LA Local Anesthesia
37. LBP Low Back Pain
38. LP Lumbal Punctie
39. OF Open Fracture
40. ORIF Open Reduction Internal Fixation
41. PAI Periappendicular Infiltrat
42. PCL Posterior Cruciate Ligament

66
43. PCNL Percutaneus Nephrolithotomy
44. PSA Postero Sagital Recto Anoplasty

/ 45. PSP…..
45. PSP Pedicle Screw Plate
46. PSSW Pedicle Screw And Sublaminar Wiring
47. RGP Retrograde Pyelography
48. RIND Reversible Ischemic Neurological

Deficit
49. SB TUBE Sengstaken Blackmore Tube
50. SDH Subdural Hematome
51. SGB/ GBS Syndroma Gullian Barre
52. SH Stroke Hemorrhage
53. SNH Stroke Non Hemorrhage
54. SOO Syndroma Otak Organik
55. SOP Space Occupying Process
56. SRSSI Semirigid Segmental Spine

Intrumentasi
57. THR Total Hip Replacement
58. TIA Transient Ischemic Attack
59. TKR Total Knee Replacement
60. TN Trigeminal Neuralgia
61. TTH Tension Type Headache
62. TUR-B Trans Urethral Resection Buli Buli
63. TUR-P Trans Urethral Resection Prostate
64. URS Uretero Renoscopy
65. VU Vesica Urinaria
/ h. Bidang…..
h. Bidang Syaraf

67
1. ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis
2. BP Bell’s Palsy
3. CP Cerebral Palsy
4. CRS Cervical Root Syndrome
5. CTS Carpal Tunnel Syndrome
6. CVA Cerebro Vascular Accident
7. CVD Cerebro Vascular Disease
8. DMP Dystrophia Musculorum Progressiva
9. EDH Epidural Hematome
10. EEG Electro Encephalography
11. HNP Hernia Nucleus Pulposus
12. ICH Intracranial Hemorrhage
13. LBP Low Back Pain
14. LP Lumbal Punctie
15. RIND Reversible Ischemic Neurological

Deficit
16. SDH Subdural Hematome
17. SGB/ GBS Syndrome Gullian Barre
18. SH Sroke Hemorrhage
19. SNH Stroke Non Hemorrhage
20. SOO Syndrome Otak Organik
21. SOP Space Occupying Process
22. TIA Transient Ischemic Attack
23. TN Trigeminal Neuralgia
24. TTH Tension Type Headache
/ I Bidang…..
i. Bidang THT
1. ATE Adeno Tonsillectomy
2. CA Corpus Alienum

68
3. EIN Ethmoidectomy Intranasal
4. LD Laryngoscopy Directa
5. NAW Naso Anthral Window
6. OMA Otitis Media acuta
7. OMC Otitis Media Chronica
8. OMP Otitis Media Purulenta
9. PTA Peritonsillar Absces
10. PTI Peri Tonsillar Infiltrat
11. PVC Paralysis Chorda Vocalis
12. SMA Sinusitis Maxillaris Acuta
13. TE Tonsillectomy
j. Bidang Radiologi
1. V.C Vertebra Cervical
2. V.L.S Vertebra Lumbo Sacral
3. VTL Vertebra Thoraco Lumbal
4. Thorax PA Thorax Postero Anterior
5. Thorax AP Thorax Antero Posterior
6. Thorax Lat Thorax Lateral
7. TMJ Teporo Mandibular Joint
8. BOF Blass Oversicht Foto
9. UGI Upper Gastro Intestinal
/ 10. HSG….
10. HSG Hystero Salphyngography
11. IVP Intra Venous Pyelography
12. CIL Colon In Loop
13. LLD Left Lateral Dicubitus
14. RLD Right Lateral Dicubitus
15. CT Scan Computed Tomography Scanning
16. USG Ultra Sonography

69
17. APF Automatic Processing Film
18. CR Copmputerized Radiography
19. APG Antegrade Pyelography
20. RPG Retrograde Pyelography
k. Bidang Laboratorium
1. GDP Gula Darah Puasa
2. CH Cholesterol
3. TG Trigliceride
4. BUN Blood Urea Nitrogen
5. CR Creatinin
6. UA Uric Acid
7. LDL Low Dencity Lipoprotein
8. HDL High Dencity Lipoprotein
9. SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic

Transterase
10. SGPT Serum Glutamic Pyruvic

Transterase
11. ALP Alkali Phosphatase

/ 12 Gama…..
12. Gama GT Gama Glutamic Transferase
13. CRP C Creatif Protein
14. VDRL Veneral Disease Research Laboratory
15. TPHA Treponema Pollidum Haemoaglutinasi
16. PP Test Pregnancy Plano Test
17. GD 2 JPP Gula Darah 2 Jam Post Prandial
18. GDA Gula Dara Acak
19. ALB Albumin
20. TP Total Protein
21. BTA Bacteri tahan Asam

70
22. LED Laju Endap Darah
23. BBS Blood Benzeking Snelgik
24. Hb Haemoglobin
25. PCV Packet Cell Volume
26. HCT Hematokrit
27. WBC White Blood Cell
28. RBC Red Blood Cell
29. PLT Platelet
l. Singkatan yang tidak boleh digunakan
NO JANGAN DIGUNAKAN POTENSI MASALAH
1 U, u ( unit ) Keliru dengan angka 4 atau nol
2 IU (International Unit) Keliru dengan IV (intravena)
3 QD, qd (tiap hari) Keliru satu sama lain
4 MO ( morphin) Keliru dengan minta obat
/ 2) Penulisan…..
2) Penulisan Tanda Khusus

Tanda khusus dilakukan jika terdapat pasien yang dianggap
mempunyai kasus istimewa. Penulisan tanda khusus ditulis disampul dokumen
rekam medik dan menggunakan spidol warna merah. Macam Tanda Khusus yang
digunakan di Rumah sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu antara lain:
PENULISAN CARA PENULISAN KET
1. ALLERGI Pada sampul rekam medik sudah

tersedia kolom Allergi jadi hanya
mengisi allergi dengan apa
2. HIV Di tulis dengan “HV”
3. AIDS Di tulis dengan “AD”
P. SISTEM RETENSI DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
1. Penyisiran dokumen rekam medis

Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan
rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan

71
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang
digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama itu pula dilakukan
pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi.
2. Retensi dokumen rekam medis
Aktif In-aktif
Rawat Rawat Rawat
No. Kelompok Rawat
jalan
inap jalan inap
1 Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
2 Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
3 Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 5 Tahun
4 Orthopaedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
5 Kusta 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

Ketergantunga
6 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
n obat
7 Jantung 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

8 Paru 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan
memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non
aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan
dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna
rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan
retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan
dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari
dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir
berobat.
Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi berdasarkan surat
edaran direktorat jendral pelayanan medik tentang pemusnahan rekam
medis. Jadwal rekam medis tersebut sebagai berikut:
Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana
pelayanan kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu,
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan
yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan:
a. Riset dan edukasi
b. Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan
hukum
c. Perkosaan
d. HIV
e. Penyesuaian kelamin
f. Pasien orang asing
g. Kasus adopsi
h. Bayi tabung
i. Cangkok organ

72
j. Plastik rekontruksi
3. Penilaian nilai guna rekam medis

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian
terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau
sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim
pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit
atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah mempunyai
tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan
rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
a. Komite rekam medis sebagai ketua
b. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
c. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain
yang terkait
/ Tata…..
Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis
yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif.
Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif:
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
b. Mempunyai nilai guna:
1) Primeryaitu:
a) Administrasi
b) Hukum
c) Keuangan
d) Iptek
2) Sekunder yaitu:
a) Pembuktian
b) Sejarah
4. Prosedur penilaian berkas rekam medis

a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume penyakit
3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
6) Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah
menyatu pada formulir ringkasan masuk keluar)
b. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan
meliputi:
1) Index
2) Register
3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur
rumah sakit
c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam
medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
d. Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut:
Ketentuan umum
Lembar yang dipiih

73
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume, Lembar operan
3) Lembar persetujuan
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar kematian
/ 5. Pengabdian…..
5. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari
dokumen rekam medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan
formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya.
Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:
a. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam
medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan
jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai
dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
b. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua
dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara
pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar
keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.
c. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat
bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim
pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.
d. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah
tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
6. Lembar rekam medis yang dipilah:

a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Resume
c. Lembar operasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
1) Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis
inaktif
2) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
7. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam
Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
tenaga lain yang terkait

74
/ skema…..
SKEMA PEMUSNAHAN
a. Persiapan
1) Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.
a) Rawat jalan : 2018– 7 tahun = Tahun 2011
b) Rawat Inap : 2018 – 7 tahun = Tahun 2011
2) Dibuat TIM PENILAIAN à SK.Direksi

a) Ka. Rekam Medis
b) Panitia Rekam Medis
c) Perawat Senior
d) Komite Medik
e) Petugas terkait
3) Dibuat TIM PEMUSNAHAN à SK Direksi

a) Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .
4. Disiapkan form pertelaan :
No. Rekam Jangka

No. Tahun Diagnosa Akhir
Medis Waktu
75
/ 5 Disiapakan…..
5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan
BERITA ACARA PENYUSUTAN
SK…./…/… 20..
Pada hari ini Kamis tanggal……….bertempat di …………… RS
Bhayangkara Hasta BrataBatu Jl. RA Kartini No 1 Batu Akan
dilakukan pemusnahan berkas Rekam Medis pasien RSRS
Bhayangkara Hasta Brata Batu sebanyak …….berkas ( dengan
perincian terlampir)
Q. REVIEW REKAM MEDIS
1. Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan
peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
2. Review rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili dokter /PPA yang
memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review
dilakukan oleh tim review yang terdiri dari staf medis, keperawatan, kepala
ruangan pemberi asuhan serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai
otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien
3. Review berfokus pada :
a. Ketepatan waktu
b. Kelengkapan
c. Data terbaca
d. Keabsahan isi dari rekam medis yang sesuai dengan undang-undang
4. Rekam medis yang dilakukan review adalah rekam medis pasien yang saat ini
sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang
5. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada karumkit setiap 3 bulan sekali /
trimester.
R.. MANAJEMEN DATA REKAM MEDIS
1. PPA
Profesional pemberi asuhan pelayanan kesehatan yang termasuk dalam
kelompok primer adalah pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa
kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan
pendukung lainnya dan tenaga klinis.

76
/ Profesi….
Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli

farmasi, ahli gizi dan rekam medis, Kelompok ini memasukkan informasi ke
dalam rekam medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan
lainnya seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat
laporan tersendiri dan laporan hasil disertakan dalam bagian dari rekam
medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga
kesehatan saat menangani pasien yang banyak.
2. KEPALA BIDANG/ DIVISI

Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak yang
menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak
menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan
data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta
manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan
pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut
akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam
memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan
3. KEPALA UNIT PELAYANAN

Medik digunakan untuk mengevaluasi jumlah
kunjungan pasien rawat jalan termasuk jumlah kasus baru
dan kasuslama yang dibedakan berdasarkan umur, dan jumlah
kunjungan pasienrawat inap.
Data rekam medik digunakan untuk menentukan 15 pen
y a k i t terbanyak pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap.
Data 15 penyakit terbanyak pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan
rawat inap akan berpengaruh pada penyediaan dan pengadaan
obat selama satu b u l a n b e ri k u t n y a . Penyediaan obat tersebut akan
dilihat dan dinilai apakah ada obat-obatan yang perlu ditambahkan dan
apakah ada obat-obatan yang perlu untuk.
Data rekam medik dapat digunakan untuk menyajik

a n d a t a p e n g g u n a a n f a s i l i t a s s e b u a h i n s t i t u si p e l a ya n a n k e s
e h a t a n u n t u k menyusun keperluan alat-alat baru serta obat-obatan.

77
/ BAB VI…..
BAB V
LOGISTIK
Unit rekam medis RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu memiliki permintaan rutin
setiap bulannya diantaranya permintaan perkantoran, alat rumah tangga,
material kesehatan yang terdaftar sebagai berikut :
1. Kebutuhan perkantoran
NAMA FORMULIR
1 FRM 1 IDENTITA SOSIAL PASIEN
2 FRM 2 ASESMEN RESIKO JATUH RAJAL
3 FRM 3 LEMBAR POLI GIGI
4 FRM 4 FORMULIR RAWAT JALAN
5 FRM 5 FORMULIR RIKES
6 FRM 1.1 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
7 FRM 1.2 PENEMPELAN SURAT PENTING
8 FRM 1.3 SURAT PERSETUJUAN RANAP
9 FRM 1.4 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
10 FRM 1.5 TATIB PASIEN DAN KELUARGA
11 FRM 1.6 GENERAL CONSENT
12 FRM 1.7 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN
13 FRM 1.8 CATATAN EDUKASI
14 FRM 1.9 DAFTAR TILIK
15 FRM 2.1 ASESMEN MEDIS AWAL UGD
16 FRM 2.2 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
17 FRM 2.3 ASESMEN POLI
18 FRM 2.4 STATUS ANTENATAL
19 FRM 2.5 SKRINING GIZI
20 FRM 2.6 PENGKAJIAN GIZI
21 FRM 2.7 A ASESMEN FARMASI
22 FRM 2.7 B RENCANA AWAL FARMASI
23 FRM 2.8 IDENTIFIKASI BAYI
24 FRM 2.9 RUANG NEONATUS
25 FRM 2.1 TRANFER ANTAR UNIT
26 FRM 3.1 MEMILIH DPJP
27 FRM 3.2 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
28 FRM 3.3 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
29 FRM 3.4 PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH
30 FRM 4.1 PENEMPELAH HASIL LABORAT
31 FRM 4.2 PENEMPELAH HASIL RADIOLOGI
32 FRM 4.3 PENEMPELAH HASIL PENUNJANG LAIN
/ 33 FRM…..
33 FRM 4.4 PENEMPELAH HASIL COPY RESEP
34 FRM 5.1 CPPT
35 FRM 5.2 LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI
36 FRM 6.1.A ASESMEN AWAL NYERI PASIEN DEWASA
37 FRM 6.1.B ASESMEN AWAL NYERI PASIEN ANAK

78
38 FRM 6.2 A PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
39 FRM 6.2B PENGKAJIAN RESIKO JATUH PEDIATRI
40 FRM 6.3 ASESMEN GERIATRI
41 FRM 6.4 ASUHAN KEPERAWATAN
42 FRM 6.5 STATUS PERSALINAN
43 FRM 6.6 PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN PASIEN
44 FRM 6.7 RENCANA AWAL KEPERAWATAN
45 FRM 6.8 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN
46 FRM 6.9 VITAL SIGN
47 FRM 6.1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
48 FRM 6.11 PENGGUNAAN OBAT ANTI BIOTIK
49 FRM 7.1 PEMBERIAN INFOMASI ANASTESI
50 FRM 7.2 PENANDAAN LOKASI
51 FRM 7.3 SSC
52 FRM 7.4 LAPORAN OPRASI
53 FRM 7.5 CATATAN ANASTESI DAN INSTRUKSI PASKA BEDAH
54 FRM 8.1 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RS
55 FRM 8.2 DISCHARGE SUMMARY
56 FRM 8.3 INSTRUKSI PASIEN PULANG
57 FRM 8.4 RINGKASAN PERAWAT
58 FRM 8.5 INFORMASI OBAT PULANG
59 FRM 8.6 RINGKASAN GIZI
60 FRM 9.1 PERNYATAAN PULANG APS
61 FRM 9.2 PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
62 FRM 9.3 PERMINTAAN PENDAPAT LAIN
63 FRM 9.4 PERMINTAAN PRIVASI
64 FRM 9.5 PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
65 FRM 9.6 DOKTER PENGGANTI
66 FRM 9.7 ALIH RAWAT DPJP
67 FRM 9.8 PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH
68 FRM 9.9 PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH KHUSUS
69 FRM 9.1 BERITA SERAH TERIMA JENASH KHUSUS
70 FRM 9.11 RUJUKAN PASIEN
71 FRM 9.12 RUJUK PARSIAL
72 FRM 9.13 PERMINTAAN AMBULAN
/ 73 FRM…..
73 FRM 10 RINCIAN BIAYA
74 PEMBATAS RANAP (BIRU 1 S/D 10)
75 PEMBATAS RAWAT JALAN / IDENTITAS SOSIAL
76 PEMBATAS RANAP KECIL
77 VERIVIKASI RANGKAP 1
78 VERIVIKASI RANGKAP 2
79 FORM PELAYANAN OBAT RANGKAP 1
80 FORM PELAYANAN OBAT RANGKAP 2
81 FORM RUJUK PASIEN BPJS (RANGKAP)
82 FORM SELISIH RAWAT INAP
83 FORM RIKES

79
84 IDENTITAS SOSIAL
85 KARTU BEROBAT PASIEN KECIL
86 SAMPUL RM (ORENS)
87 LEM KERTAS
88 STAPLES
89 ISI STAPLES
90 FRM RAWAT JALAN
91 HVS A4
92 HVS f4
93 kertas contineu (sep)
94 BOLPOIN
95 POST IT
96 TIP X (stipo)
97 tinta print EPSON LX 300
98 tinta print BROTHER DCP-T300
99 tinta print HP LASET JET
100 Tinta stempel
101 Solasi
102 spidol permanen
103 label stkiker
104 label stkiker
105 buku besaR
106 buku kecil
107 klip besar
108 klip kecil
109 file box
110 Lakban
111 buku icd x volume 1
112 buku icd x volume 3
/ 113 BUKU…..
113 BUKU icd ix cm
114 FORMULIR RIKES
115 FORMULIR SURAT KUASA 2
2.Kebutuhan Rumah Tangga
NO URAIAN
1 Tissue
2 Karet
3 pengaharum ruangan (JERUK)
4 Wipol
5 Sapu
6 Cikrak
7 Kemoceng
8 GALON

80
9 KRESEK TANGGUNG
10 tempat sampah tanggung (dalam ruang)
11 Prostek
12 Baygon
13 pembersih kaca refil
3. Kebutuhan material kesehatan
NO URAIAN
1 Gelang pasien dewasa laki-laki
2 Gelang pasien dewasa perempuan
3 Gelang pasien bayi laki-laki
4 Gelang pasien bayi perempuan
5 Masker
6 Handscon
7 print gelang pasien
8 print label nama
/ 3. Kebutuhan…..
3. Kebutuhan material kesehatan
NO URAIAN
1 Gelang pasien dewasa laki-laki
2 Gelang pasien dewasa perempuan
3 Gelang pasien bayi laki-laki
4 Gelang pasien bayi perempuan
5 Masker
6 Handscon
7 print gelang pasien
8 print label nama

81
/ BAB VI…..
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Rekam medis merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan

menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu rumah sakit.dari proses awal
pendaftaran dari standar keselamatan pasien yang harus dilakukan oleh rekam medis
yaitu:
A. Identifikasi pasien terdiri dari:

1. Nama pasien
2. Jenis kelamin
3. Tempat, tanggal lahir pasien
4. Alamat
5. Agama
6. Alamat
7. No telponJenis pembiayaan atau asuransi yang digunakan
B. Pembuatan stiker/ label nama pasien yang memuat minimal nama, no rekam
medis dan tanggal lahir pasien.
1. Pembuatan gelang pasien oleh petugas pendaftran dengan ketentuan

2. Gelang warna merah muda digunakan untuk pasien perempuan
3. Gelang warna biru digunkan untuk pasien laki-laki

82
/ BAB VI…..
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumah sakit dan fasilitas
medis lainnya perlu diperhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi berbahaya
yang ada di rumah sakit serta metode pengembangan program keselamatan dan
kesehatan kerja di sana perlu dilaksanakan, misalnya perlindungan baik terhadap
penyakit infeksi maupun non-infeksi, penanganan limbah medis, penggunaan alat
pelindung diri dan lain sebagainya. Selain terhadap pekerja di fasilitas medis/klinik
maupun rumah sakit, Keselamatan dan Kesehatan Kerja di rumah sakit juga ‘concern’
keselamatan dan hak-hak pasien yang masuk kedalam program patient safety.
Merujuk kepada peraturan pemerintah berkenaan dengan keselamatan dan
kesehatan kerja di tempat kerja, pedoman ini juga mengambil dari beberapa sumber
“best practices” yang berlaku secara Internasional, seperti National Institute for
Occupational Safety and Health (NIOSH), the Centers for Disease Control (CDC), the
Occupational Safety and Health Administration (OSHA), the US Environmental
Protection Agency (EPA), dan lainnya. Data tahun 1988, 4% pekerja di USA adalah
petugas medis. Dari laporan yang dibuat oleh The National Safety Council (NSC),
41% petugas medis mengalami absenteism yang diakibatkan oleh penyakit akibat
kerja dan injury dan angka ini jauh lebih besar dibandingkan dengan sektor industri
lainnya. Survei yangdilakukan terhadap 165 laboratorium klinis di Minnesota
memperlihatkan bahwa injury yang terbanyak adalah needle sticks injury (63%) diikuti
oleh kejadian lain seperti luka dan tergores (21%). Selain itu pekerja di rumah sakit
sering mengalami stres, yang merupakan faktor predisposisi untuk mendapatkan
kecelakaan. Ketegangan otot dan keseleo merupakan representasi dari low back
injury yang banyak didapatkan di kalangan petugas rumah sakit.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah suatu sistem program yang
dibuat bagipekerja maupun pengusaha sebagai upaya pencegahan (preventif)
timbulnya kecelakaan danpenyakit kerja akibat hubungan kerja dalam lingkungan

83
kerja dengan cara mengenali hal-halyang berpotensi menimbulkan kecelakaan dan
penyakit kerja akibat hubungan kerja, dan tindakan antisipatif bila terjadi hal demikian.
Progam
1. Progam kerja di unit rekam medis diantaranya:

a. Ketersediaan Kotak P3K
b. Dibutuhkan dalam keadaan darurat maupun kecelakaan
c. Tangga pengambilan dokumen rekam medis
d. Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan sebelum kerja dilakukan supaya memastikan pekerja
sehat secara fisik dan mental untuk melakukan pekerjaannya serta tidak
menderita penyakit menular yang dapat mempengaruhi pekerja lain.
/ Pemeriksaan…..
Pemeriksaan khusus untuk pekerja yang melakukan pekerjaan dengan resiko-
resiko tertentu dan mengeluh tentang masalah kesehatan. Pemeriksaan berkala
dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya setahun sekali
2. Resiko Penyakit yang Dapat Muncul
Beberapa penyebab kelelahan pada iunit rekam medis adalah Intensitas jumlah
kunjngan dan lamanya kerja fisik atau mental, lingkungan (iklim, pencahayaan,
dan kebisingan), masalah psikis (seperti tanggung jawab, pikiran dan konflik),
penyakit yang dialami dan nutrisi.

84
/ BAB IX…..
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS
Dalam Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Mutu adalah gambaran total

sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan
kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan.
Mutu rekam medis berperan sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan
medis yang diberikan oleh rumah sakit.Rumah sakit dalam hal ini bertanggung jawab
dalam menjaga kerahasiaan rekam medis yang di dalamnya mencakup informasi
pasien dan terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data
yang ada di dalam rekam medis.
Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis, diantaranya :
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara
benar.
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan
dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang
diukur.
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
6. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan.
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi.
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan.
9. Terjamin kerahasiaannya.
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang

85
/ A. INDIKATOR…..
A. INDIKATOR MUTU DAN STANDAR PELAYANAN
1. RawatJalan
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat

Jalan
DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran

86
rawat jalan.
DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam medis

OPERASIONAL rawat jalan baru atau lama yang dapat disediakan oleh
petugas rekam medic dimulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medis tersedia dan dipergunakan dalam
pelayanan
DASAR Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen
PEMIKIRAN rekam medis rawat jalan ≤10 menit akan mempercepat
pasien mendapatkan pelayanan
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
rawat jalan yang diamati dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan dalam periode yang sama

TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKATOR outcome
SUMBER DATA Data unit rawat jalan
/ STANDAR…..
120
STANDAR Rerata ≤10 menit
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan rawat jalan
PENCATATAN Bulan : Poli :
/ Rawat Inap…..
2. RawatInap
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat Inap
DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.

TUJUAN Tergambarnyakecepatanpelayananpendaftaranrawatinap.
DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam medis

OPERASIONAL rawat inap baru atau lama yang dapat disediakan oleh
petugas rekam medis dimulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis tersedia dan dipergunakan dalam pelayanan

87
rawat inap.
DASAR Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen rekam
PEMIKIRAN medis rawat inap ≤15 menit akan mempercepat pasien
mendapatkan pelayanan
FREKUENSI Setiiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama

INDIKATOR outcome
SUMBER DATA Data unit rekam medis
STANDAR Rerata ≤15 menit
JAWAB
FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan rawat inap
PENCATATAN Bulan :
N N Na Jam Jam RM Ket
o O ma Pasien tersedia Standar
R pasi dinyatak di RI t ≤15
M en an MRS menit
/ 3. Kelengkapan…..
3. KelengkapanPengisianRekammedis 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan
KelengkapanPengisianRekammedis 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan
DIMENSI MUTU Efektifitas, ketepatan waktu

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokumentasi
rekam medis.
DEFINISI Tanggung jawab PPA melengkapi rekam medis yaitu :

OPERASIONAL identitas pasien, anamnesis, rencara asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan ringkasan pulang pasien dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien rawat inap
diputuskan pulang.
DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008, UU

PEMIKIRAN Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam Medis No.
269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah untuk

88
menunjang tercapainya tertip administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung
suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar,
maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam
medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi lengkap maksimal
1x24 jam setelah selesai pelayanan.
DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan
rawat inap
Kriteria eksklusi -
INDIKATOR outcome
STANDAR 100%
/ PENANGGUNG…..
JAWAB
FORMAT Checklist KelengkapanPengisianRekammedisrawatinap
PENCATATAN 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan
Bulan :
N T Na N SMF/ R RM Penyet K
o G ma O Departe u Leng oran e
L Pa men a kap < 24 t
sie R n (ya/t Jam
n M g dk) Ya/Tida
k
/ 4.. Kelengkapan…..

89
4. Kelengkapanpengisian informed consentsetelahmendapatkaninformasi yang jelas (tercapai 100%).
Kelengkapanpengisian informed consent

setelahmendapatkaninformasi yang jelas
DIMENSI MUTU Efektifitas, kelengkapan

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab
dokumentasi rekam medis terutama dalam melengkapi
persetujuan dalam melakukan tindakan medis.
DEFINISI Tanggung jawab dokter melengkapi informed consent

OPERASIONAL yaitu : identitas pasien, tindakan yang akan dilakukan,
alternatif, resiko, komplikasi, prognosis setelah
mendapatkan informasi tentang tindakan yang akan
dilakukan. dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
setelah pasien rawat inap diputuskan pulang.
DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008,

PEMIKIRAN UU Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam
Medis No. 269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertip administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik
dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.
Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti
satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di
rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap, terkini
dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi dokumen
informed consentnya
DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
/ kriteria.....
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan
rawat inap
Kriteria eksklusi -
INDIKA outcome

90
TOR
STANDAR 100%
JAWAB
FORMAT Checklist KelengkapanPengisianRekammedisrawatinap
PENCA 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan
TATAN
Bulan :
/ BAB X…..
BAB X
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Bhayangkara Hasta Brata Batu diharapkan

dapat memberikan kejelasan peran, fungsi dan kewenangan unit kerja rekam medis
sehingga dapat meningkatkan kinerja dari unit ini.

91
Pedoman ini bukanlah sesuatu yang permanen, akan tetapi akan berubah
mengikuti perubahan peraturan yang berlaku, struktur organisasi, tugas pokok dan
fungsi, kebijakan pimpinan serta kondisi dan situasi lingkungan . Untuk itu pedoman ini
harus dievaluasi secara berkala.
Pedoman ini dijadikan sebagai acuan dan regulasi bagi unit terkait dalam melaksanakan tugas
pokok dan fungsi khususnya dalam penyusunan rencana kebijakan dan program di lingkungan
Bhayangkara Hasta Brata Batu.
Batu, Januari 2018

KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA
BRATA BATU
drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927

Mirm 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mirm 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

1. Kepala Unit Rekam Medis

b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Informasi dan Korespodensi Rekam Medis

b. Menguasai ICD 10;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.

3. Penanggung Jawab Pelaporan, koding, Analisa dan Penyimpanan Rekam Medis

b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.

b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.

5. Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis

1. Kepala Unit Rekam Medis Dinas Pagi

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Informasi Dinas Pagi

3. Penanggung Jawab Pelaporan, Analisa dan Dinas Pagi

6. Pelaksana Pengolahan data, koding dan Dinas Pagi

7. Pelaksana Assembling, analisa dan Dinas Pagi

8. Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Dinas Pagi, Siang, dan Malam

Jumlah petugas di unit rekam medis 2 orang, yang terdiri dari :

1. Kepala Unit Rekam Medis : 1 orang

5. Pelaksana Pengolahan data, koding dan Pelaporan

7. Pelaksanaan Penyimpanan dan Distribusi Berkas Rekam Medis

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

A. STANDAR RUANGAN DAN DENAH

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

NO. NAMA BARANG

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

2 LEMARI PENYIMPAN BERKAS

11 PRINTER BROTHER DCP T300

12 PRINTER GELANG PASIEN

13 PRINTER SEP (LX-300)

14 PRINTER HP LASER JET P1102

22 SUHU RUANGAN / 22 SUHU…..

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN IGD

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

1. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan

Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua

 Tn X untuk pasien tanpa identitas Laki-laki yang didaftar oleh

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju

a. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

4. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Bhayangkara Hasta