BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Pesona Mutiara
Status : Menikah
Pekerjaan : Karyawan
Tgl masuk : 23 Juli 2019

1.2 ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Istri pasien pada tanggal 29 Juli 2019
sekitar pukul 11.00 WIB.
Keluhan utama :
Penurunan kesadaran ± 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Seorang pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi pada
tanggal 22 Juli 2019, dengan keluhan lemas pada badan sebelah kiri dan nyeri kepala hebat.
Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk dan pusing berputar-putar. Istri pasien menyatakan
bahwa pasien terlihat pucat dalam satu minggu terakhir. Keluhan disertai BAB hitam sejak
± 2 hari SMRS. Ketika sampai di IGD pasien sempat muntah-muntah.
Setelah 6 hari dirawat inap pasien terlihat masih lemas dan tidak bisa menggerakan
badan serta anggota gerak sebelah kiri, keluhan baal dan kesemutan disangkal. Pasien
masih nyambung apabila diajak bicara tetapi sering cegukan. BAB hitam terakhir dialami
pasien 4 hari yang lalu, setelah itu tidak ada lagi. Saat ini pasien sudah tidak terlihat pucat.
Pasien masih bisa makan namun harus dibantu oleh istrinya.

1
Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pertama kali mengeluhkan seperti ini sekitar satu bulan yang lalu. Pasien
sedang duduk dan bercakap dengan keluarganya kemudian pasien lemas seluruh badan
secara tiba-tiba. Ketika kejadian tersebut berlangsung, pasien masih bisa diajak bicara dan
masih sadar sehingga keluarga menganggap hanya pegal-pegal. Pasien kemudian dibawa
ke terapi totok saraf dan melakukan terapi seminggu sekali. Pada saat terapi ke 4 pasien
sudah bisa berdiri lagi dan naik kursi roda sendiri.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi selama 8 tahun dan rutin meminum Amlodipine
10 mg. Pada saat pasien mengalami keluhan tersebut, pasien sedang tidak meminum
obatnya selama 1 minggu karena pasien sedang berlibur lebaran.

Riwayat penyakit keluarga :

Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, riwayat tuberkulosis,
darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal.

Riwayat pengobatan :

Pasien rutin mengkonsumsi obat darah tinggi yaitu Amlodipine 10 mg satu kali sehari.

Riwayat alergi:
Alergi obat-obatan, makanan, debu disangkal.

Riwayat psikososial :

Sehari-hari pasien tinggal dengan istrinya. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak
pasien berumur 22 tahun. Terakhir pasien bisa menghabiskan 2 bungkus sehari. Pasien juga
memiliki kebiasaan minum kopi.

1.3 RESUME ANAMNESIS

Laki-laki berusia 46 tahun dengan keluhan lemas pada badan sebelah kiri disertai nyeri
kepala hebat dan BAB hitam.

1.4 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis (GCS E4V5M6)

2
Tanda vital :
 Tekanan Darah : 136/100 mmHg
 Nadi : 110 x/m
 Frekuensi Nafas : 22 x/m
 Temperatur : 36,6˚c

Status generalis
Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 4 mm
Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-
Telinga : normotia, otore -/-, serumen -/-
Mulut : tidak dilakukan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Thorak:
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)
Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani pada keempat kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas atas: akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik

3
 Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik

1.5 Status Neurologis

Keadaaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis
Rangsang meniengal

Kaku Kuduk : (-)

Tanda Kerniq : (-)
Tanda Laseque : (-)
Tanda brudzinski I : (-)
Tanda brudzinski II : (-)
Peningkatan tekanan intrakranial
Muntah : (-)
Sakit kepala : (+)
Kejang : (-)
Pemeriksaan Nervus Cranialis
N. Olfactorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Anosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Parosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Hiposmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
N. Opticus (II) Okuli Dextra (OD) Okuli Sinstra (OS)
Visus : Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapangan Pandang
 Normal : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Menyempit : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Hemianopsia : Sulit dinilai Sulit dinilai

Fundus Okuli

 Warna : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

 Batas : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
 Ekskavasio : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

4
  Arteri : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
 Vena : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)

Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)

Gerakan bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilai

Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai

Pupil

 Lebar : 3 mm 3 mm
 Bentuk : Bulat Bulat
 Reflex cahaya langsung : (+) (+)
 Reflex cahaya tdk lsg : (+) (+)
 Doll’s eye : (+) (+)

N. Trigeminus (V) Kanan Kiri

Motorik

 Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Sulit dinilai

 Palpasi otot masseter dan temporalis : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Kekuatan gigitan : Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik

 Kulit : Sulit dinilai Sulit dinilai

 Selaput lendir : Mukosa basah Mukosa Basah

Reflex Kornea

 Langsung : (+) (+)

 Tidak langsung : (+) (+)

N. Fasialis (VII) Kanan Kiri

Motorik

5
  Mimik : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Kerut kening : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Menutup mata : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Meniup sekuatnya : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Memperlihatkan gigi : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Tertawa : Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik

 Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilai

 Produksi kelenjar ludah : Sulit dinilai

N.Vestibulocochlearis (VIII)

Auditorius Kanan Kiri

 Pendengaran : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Test Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Test Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Vestibularis

 Nistagmus : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Vertigo : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Tinnitus : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)

Pallatum Mole : Sulit dinilai

Uvula : Sulit dinilai
Disfagia : Sulit dinilai
Disartria : Sulit dinilai
Disfonia : Sulit dinilai
Reflex muntah : Sulit dinilai
Pengecapan 1/3 belakang lidah : Sulit dinilai
N. Asesorius (XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilai

6
Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Hypoglossus (XII)

Lidah

 Tremor : (-)
 Atropi : (-)
 Fasikulasi : (-)
Ujung lidah sewaktu istirahat : Sulit dinilai
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5 0
Ekstremitas bawah 5 0
Trofi
Ekstremitas atas N N
Ekstremitas bawah N N
Refleks
Fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Patella Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Achilles Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Patologis
Hoffman-Tromner Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Babinski & Babinski Group (-) (-)

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : Sulit dinilai

Propioseptif : Sulit dinilai

7
KOORDINASI

Lenggang : sulit dinilai

Bicara : sulit dinilai
Menulis : sulit dinilai
Percobaan apraksia : sulit dinilai
Mimic : sulit dinilai
Tes Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai
Tes Telunjuk-Hidung : sulit dinilai
Tes Tumit-lutut : sulit dinilai
Tes Romberg : sulit dinilai

VEGETATIF

Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pseudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : sulit dinilai

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Sulit Dinilai

Ingatan Baru : Sulit Dinilai
Ingatan Lama : Sulit Dinilai
Orientasi
 Diri : Sulit Dinilai
 Tempat : Sulit Dinilai
 Waktu : Sulit Dinilai

8
1.6 RESUME

Pasien atas nama Tn. A dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi
pada tanggal 22 Juli 2019, dengan keluhan lemas pada badan sebelah kiri dan nyeri kepala
hebat. Setelah 6 hari dirawat inap pasien terlihat masih lemas dan tidak bisa menggerakan
badan serta anggota gerak sebelah kiri, keluhan baal dan kesemutan disangkal. Pasien masih
nyambung apabila diajak bicara tetapi sering cegukan

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: tampak sakit sedang

TD : 136/100 mmHg

N : 110x/m

RR : 22x/m

S : 36,5˚C

N.Cranialis

N.I : Sulit Dinilai

N.II.III : Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 4mm

N.III.IV.VI : Sulit dinilai

N.V : Refleks kornea (+)

N.VII : sulit dinilai

N.VIII : sulit dinilai

N.IX.X : Gag reflex (+)

N.XI : Sulit dinilai

N.XII : sulit dinilai

9
 1.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

29 Juli 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 8* g/dL 12,0 – 16,0

Hematokrit 24* % 85 – 47

Trombosit 233 103/µL 150 – 450

Leukosit 5,5 103/µL 5,0 – 10,0

Foto thoraks PA

CT Kepala

Kesan :

CVD stroke infark basal ganglia kanan

Kardiomegali dengan elongasi aorta (HHD)

1.8 DIAGNOSIS

Diagnosa Klinis : Penurunan kesadaran, hemiparese sinistra, anemia gravis, melena,

HHD

Diagnosa Topis : Ganglia basalis kanan

Diagnosa Etiologi : Stroke hemoragik

1.9 PENATALAKSANAAN :

- rencana diagnostik :

 Pemeriksaan darah lengkap

 Tes fungsi ginjal (ureum/kreatinin)
 Tes fungsi hepar (SGOT/SGPT)

10
  CT Scan kepala

- Terapi farmakologi:
 O2 1-2 L/m
 IVFD NaCl 2000cc/24 jam
 Transfusi PRC 750 cc/hari
 Ondansentron 3 x 4 mg
 Citicholin 3 x 500 mg
 Asam tranexamat 3 x 500 mg
 Ceftriaxone 1 x 2 g
 Kateter foley

11