KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 30/04/2019

Kode Rumah Sakit : 3174420 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RS MEDIKA PERMATA HIJAU Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B SWASTA

Nomor Peserta : 0001095979836 Nomor SEP : 0115R0400419V002708

Nomor Rekam Medis : 305728 Tanggal Masuk : 30/04/2019
Umur Tahun : 50 Tanggal Keluar : 30/04/2019
Umur Hari : 18313 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 10/03/1969 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z54.8 Convalescence following other treatment

Diagnosa Sekunder : S52.80 Fracture of other parts of forearm , closed

Prosedur : 93.57 Application of other wound dressing

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Rp 208,800.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 208,800.00

Generated : E-Klaim 5.3.7.201902261710 @ 2019-09-30 15:20:18 Lembar 1 / 1