PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

No Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi : 00
Tgl. Mulai Berlaku : 13 April 2017
TILIK
Halaman : 1 halaman
PUSKESMAS
TAKISUNG

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah petugas kesehatan lingkungan
mengidentifikasi semua rungan?
2. Apakah petugas kesehatan lingkungan
membuat jadwal pemantauan ?
3. Apakah petugas kesehatan lingkungan
mengkordinir dengan bagian ruangan ?
4. Apakah petugas kesehatan lingkungan
mengkonfirmasi jadwal ke petuga terkait ?
5. Apakah petugas kebersihan menerima
informasi jadwal ?
6. Apakah petugas kebersihan melaksanakan
perintah sesuai jadwal ?
7. Apakah pekerjaan petugas kebersihan
diverifikasi oleh sanitarian?
8. Apakah penanggung jawab unit menerima
informasi bahwa telah dilaksanakan
pemeliharaan / kebersihan ruang ?
Jumlah
Compliance rate ( CR )

Takisung,………….......
Observer Tindakan

..................................
NIP: ............................